68. 2025年临床病历书写与分析能力考试试题.docx

68.2025年临床病历书写与分析能力考试试题

姓名：____________________

一、选择题（每题2分，共20分）

1.以下哪项不属于病历书写的基本原则？

A.客观性

B.完整性

C.及时性

D.隐私性

2.病历中关于患者主诉的描述，以下哪项是正确的？

A.主诉应包括患者的主要症状、持续时间、严重程度

B.主诉应包括患者的既往病史、家族病史

C.主诉应包括患者的过敏史、手术史

D.主诉应包括患者的诊断结果

3.以下哪项不属于病历书写中的“四查十对”？

A.查对姓名、床号、住院号

B.查对诊断、治疗、护理措施

C.查对药物名称、剂量、用法

D.查对手术部位、手术时间、手术方式

4.病历中关于患者病情变化的记录，以下哪项是正确的？

A.应详细记录患者的生命体征、症状、体征

B.应简要记录患者的生命体征、症状、体征

C.应记录患者的治疗措施、护理措施

D.应记录患者的诊断结果、治疗结果

5.以下哪项不属于病历书写中的“三查七对”？

A.查对姓名、床号、住院号

B.查对诊断、治疗、护理措施

C.查对药物名称、剂量、用法

D.查对手术部位、手术时间、手术方式

6.病历中关于患者手术记录，以下哪项是正确的？

A.应详细记录手术时间、手术方式、手术部位

B.应简要记录手术时间、手术方式、手术部位

C.应记录手术医生、麻醉医生、手术助手

D.应记录手术患者的生命体征、症状、体征

7.以下哪项不属于病历书写中的“三查七对”？

A.查对姓名、床号、住院号

B.查对诊断、治疗、护理措施

C.查对药物名称、剂量、用法

D.查对手术部位、手术时间、手术方式

8.病历中关于患者出院记录，以下哪项是正确的？

A.应详细记录患者的出院时间、出院诊断、出院医嘱

B.应简要记录患者的出院时间、出院诊断、出院医嘱

C.应记录患者的生命体征、症状、体征

D.应记录患者的治疗措施、护理措施

9.以下哪项不属于病历书写中的“四查十对”？

A.查对姓名、床号、住院号

B.查对诊断、治疗、护理措施

C.查对药物名称、剂量、用法

D.查对手术部位、手术时间、手术方式

10.病历中关于患者死亡记录，以下哪项是正确的？

A.应详细记录患者的死亡时间、死亡原因、死亡诊断

B.应简要记录患者的死亡时间、死亡原因、死亡诊断

C.应记录患者的生命体征、症状、体征

D.应记录患者的治疗措施、护理措施

二、填空题（每题2分，共20分）

1.病历书写的基本原则包括：客观性、完整性、及时性、__________。

2.病历中关于患者主诉的描述，应包括：__________、持续时间、严重程度。

3.病历书写中的“四查十对”包括：查对姓名、床号、住院号；查对诊断、治疗、护理措施；查对药物名称、剂量、用法；查对手术部位、手术时间、手术方式。

4.病历中关于患者病情变化的记录，应详细记录患者的__________、症状、体征。

5.病历书写中的“三查七对”包括：查对姓名、床号、住院号；查对诊断、治疗、护理措施；查对药物名称、剂量、用法。

6.病历中关于患者手术记录，应详细记录手术时间、手术方式、手术部位。

7.病历书写中的“三查七对”包括：查对姓名、床号、住院号；查对诊断、治疗、护理措施；查对药物名称、剂量、用法。

8.病历中关于患者出院记录，应详细记录患者的出院时间、出院诊断、出院医嘱。

9.病历书写中的“四查十对”包括：查对姓名、床号、住院号；查对诊断、治疗、护理措施；查对药物名称、剂量、用法；查对手术部位、手术时间、手术方式。

10.病历中关于患者死亡记录，应详细记录患者的死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

四、简答题（每题5分，共25分）

1.简述病历书写在临床工作中的作用。

2.简述病历书写中“四查十对”和“三查七对”的区别。

3.简述病历书写中患者主诉的记录要求。

4.简述病历书写中患者病情变化的记录要求。

5.简述病历书写中患者手术记录的记录要求。

五、论述题（每题10分，共20分）

1.论述病历书写在临床医学教育和科研中的作用。

2.论述病历书写在临床医疗纠纷中的作用。

六、案例分析题（每题10分，共10分）

案例分析：某患者因急性阑尾炎入院治疗，经过手术治疗后，病情好转出院。请根据以下病历片段，分析病历书写中的不足之处。

病历片段：

1.患者姓名：张三，性别：男，年龄：25岁，入院日期：2023年4月1日。

2.主诉：右下腹疼痛3天，加重1天。

3.现病史：患者于3天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等。1天前疼痛加重，影响睡眠。

4.既往史：患者既往体健，无手术史、过敏史。

5.体征：体温37.5