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臣心一片磁针石,不指南方不肯休。——文天祥
医疗机构开展健康体检服务登记表
(公章)
河南省卫生健康委员会制
士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》
一、请按提交材料目录提供申报材料。
二、表格填写内容应该完整、准确。
三、凡文字前有方框者,申请内容符合条件的请打勾。
四、申请单位应原版下载打印申请表,不要修改格式。需提供的申请材料
复印件一律使用A4纸复印。
博观而约取,厚积而薄发。——苏轼
机构名称法定代表人
地址
所有制形式健康体检场所使用面积m2
健康体检部门负责人联系电话
基本项目:
1.问卷问诊2—般检查3.内科
4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科
7.口腔科8.妇科
9.实验室常规检查
10.实验室牛化检查
申请
11•实验室免疫学检查
健康体
12常规心电图
检项目
13•放射线检查
14.超声检查
备选项目(详见开展健康体检服务项目目录):
1•体能检杳
2.其他实验室检查
3.仪器检查
4.其他
长风破浪会有时,直挂云帆济沧海。——李白
1•医疗机构开展健康体检服务申请表
2健康体检场所和候诊场所平面图
提交
3.从事健康体检服务执业人员基本情况表
材料
4•健康体检仪器/设备一览表
目录
5.开展健康体检服务项目目录
6.开展健康体检服务的流程图及规章制度
承诺书
承诺:本表所填写内容及所附材料均真实、合法,如有不实之处,
愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。
医疗机构(公章):法定代表人(签字):年月日
受理
机尖
承办人:年月曰
士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》
从事健康体检服务执业人员基本情况表
执执姓职检
名业业称杳
举
举
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