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2025年医疗机构开展健康体检服务登记表 .pdfVIP

2025年医疗机构开展健康体检服务登记表 .pdf

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臣心一片磁针石,不指南方不肯休。——文天祥

医疗机构开展健康体检服务登记表

(公章)

河南省卫生健康委员会制

士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》

一、请按提交材料目录提供申报材料。

二、表格填写内容应该完整、准确。

三、凡文字前有方框者,申请内容符合条件的请打勾。

四、申请单位应原版下载打印申请表,不要修改格式。需提供的申请材料

复印件一律使用A4纸复印。

博观而约取,厚积而薄发。——苏轼

机构名称法定代表人

地址

所有制形式健康体检场所使用面积m2

健康体检部门负责人联系电话

基本项目:

1.问卷问诊2—般检查3.内科

4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科

7.口腔科8.妇科

9.实验室常规检查

10.实验室牛化检查

申请

11•实验室免疫学检查

健康体

12常规心电图

检项目

13•放射线检查

14.超声检查

备选项目(详见开展健康体检服务项目目录):

1•体能检杳

2.其他实验室检查

3.仪器检查

4.其他

长风破浪会有时,直挂云帆济沧海。——李白

1•医疗机构开展健康体检服务申请表

2健康体检场所和候诊场所平面图

提交

3.从事健康体检服务执业人员基本情况表

材料

4•健康体检仪器/设备一览表

目录

5.开展健康体检服务项目目录

6.开展健康体检服务的流程图及规章制度

承诺书

承诺:本表所填写内容及所附材料均真实、合法,如有不实之处,

愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。

医疗机构(公章):法定代表人(签字):年月日

受理

机尖

承办人:年月曰

士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》

从事健康体检服务执业人员基本情况表

执执姓职检

名业业称杳

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