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2025年内儿科PDCA案例(病历质量) .pdfVIP

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天行健,君子以自强不息。地势坤,君子以厚德载物。——《周易》

内儿科PDCA案例(病历质量)

本文分析了某内科在XX年1-4月抽查病历中存在的问题。

每月抽取20份病历进行了抽查,发现存在的问题主要包括三

级医师查房、大病历与首次病历、病程记录、医患沟通、出院

等方面。原因分析主要涉及环境因素、人员因素、沟通因素和

管理因素。针对问题存在的根本原因,主要是临床工作繁忙,

医生工作欠仔细,核心制度未能有效落实,科室奖惩力度不够,

考核力度不够,科室病质量管理活动小组效率低,病案室与临

床之间缺乏有效沟通,各位医生对病历质量责任意识有待提高,

科主任对病历质控把关不严生缺乏沟通等因素。针对这些问题,

需要采取措施加以改进,包括加强管理、建立奖惩机制、加强

沟通、提高医生责任意识等。

1.我们需要更加加强科室病历培训,特别是科主任需要加

强对科室人员的质控培训,以提高病历质量。

2.为了保证病历质量,我们需要进一步加强对主管医生病

历的督查。

3.为了让电子病历更加人性化,我们需要进一步完善电子

病历模块。

长风破浪会有时,直挂云帆济沧海。——李白

4.医生之间需要互相督导,检查病历中存在的问题,形成

良性循环,以提高病历质量。

5.在检查阶段,我们需要对病历进行仔细检查,发现问题

及时整改。

6.通过整改,我们成功提升了病历质量和数量,医生之间

相互督查、整改病历,及时发现问题并进行补救。

7.最后,我们希望能够在XX县人民医院内儿科持续提高

病历质量,为患者提供更好的医疗服务。

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