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病区医院感染管理制度

一、医院感染管理小组

1.每个病区要成立医院感染管理小组，根据医院感染管理要求制定本病区的医院感染管理制度和消毒隔离措施。

2.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。

3.医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。

4.医院感染管理小组人员包括：科主任、护士长、感控医师和感控护士；而且人员分工明确，有效履责。

二、医院感染管理小组职责

1.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

3.配合医院感染管理科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应每月对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录在本病区《医院感染管理质量持续改进记录》本上。

4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。

5.负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

三、病区工作人员要求

1.应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施。

3.应遵循医院及本病区医院感染管理相关制度。

4.应开展本病区医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5.应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

7.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

8.保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

四、教育与培训

1.病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。

2.病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3.病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

五、布局与设施

1.病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

2.治疗准备室、治疗室等应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。

3.多人房间的床间距应大于0.8m，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。

六、医院感染监测与报告

1.病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应符合要求。

2.按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施；根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。

3.怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施；如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当立即报告医务科、医院感染管理科及公共卫生科。

七、消毒相关监测

1.使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用；采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，每半年监测紫外线灯辐照强度。

2.怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

八、标准预防措施

1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。

2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3.使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

4.接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。

5.脏污织物和感染性织物分别放置，感染性织物使用橘红色感染性织物袋床旁密闭收集，禁止抖