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医院口腔正畸病历

患者姓名：张三

性别：男

年龄：18岁

就诊日期：2023年3月15日

主诉：牙齿不齐，希望进行正畸治疗。

现病史：

患者张三，男性，18岁，主诉牙齿不齐，影响美观及

咀嚼功能。患者自述从小就有牙齿不齐的情况，随着年龄

增长，牙齿不齐问题愈发明显，且近年来有加重趋势。患

者无家族性遗传病史，无其他系统性疾病史。

既往史：

患者既往身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史。

个人史：

患者生活在城市，饮食习惯良好，无不良生活习惯。

家族史：

父母及兄弟姐妹身体健康，无遗传性疾病史。

口腔检查：

1.口腔卫生状况：患者口腔卫生状况一般，牙面有

轻微牙垢，牙龈无明显炎症。

2.牙列情况：患者牙列拥挤，上颌牙列拥挤明显，

下颌牙列拥挤较轻。

3.颌面关系：患者面型正常，上下颌关系基本正常，

但上下牙列不齐，上下牙弓宽度不匹配。

4.牙齿咬合情况：患者咬合关系基本正常，但存在

牙齿不齐导致的咀嚼功能不良。

辅助检查：

1.X线片：患者头颅侧位片显示，上下颌骨形态基本

正常，牙齿排列不齐，上颌牙列拥挤明显。

2.口腔全景片：患者口腔全景片显示，牙齿排列不

齐，牙列拥挤，牙间隙不均。

诊断：

1.牙列拥挤

2.上下牙弓宽度不匹配

3.咀嚼功能不良

治疗方案：

1.正畸治疗：采用固定矫治器进行正畸治疗，以改

善牙列拥挤、上下牙弓宽度不匹配等问题。

2.治疗时间：预计治疗时间为2年。

3.治疗过程：

（1）初期：对患者进行口腔清洁指导，保持口腔卫

生。

（2）治疗期间：定期复查，调整矫治器，观察牙齿

移动情况。

（3）治疗结束：拆除矫治器，进行保持器治疗，防

止牙齿复发。

4.治疗注意事项：

（1）患者在治疗期间应保持良好的口腔卫生，每天

刷牙2次，使用牙线清洁牙缝。

（2）患者在治疗期间应避免食用过硬、粘性食物，

以免损坏矫治器。

（3）患者在治疗期间应定期复查，如有不适，及时

与医生联系。

治疗记录：

1.2023年3月15日：患者初诊，医生对患者进行口

腔检查，制定治疗方案。

2.2023年3月20日：患者开始正畸治疗，佩戴固定

矫治器。

3.2023年6月15日：患者复查，矫治器调整，观察

牙齿移动情况。

4.2023年9月15日：患者复查，矫治器调整，观察

牙齿移动情况。

5.2023年12月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

6.2024年3月15日：患者复查，矫治器调整，观察

牙齿移动情况。

7.2024年6月15日：患者复查，矫治器调整，观察

牙齿移动情况。

8.2024年9月15日：患者复查，矫治器调整，观察

牙齿移动情况。

9.2024年12月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

10.2025年3月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

11.2025年6月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

12.2025年9月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

13.2025年12月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

14.2026年3月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

15.2026年6月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

16.2026年9月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。

17.2026年12月15日：患者复查，矫治器调整，观

察牙齿移动情况。