2025年PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率(修订版)-精心整理.pdfVIP

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

PDCA案例模板护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率

（修订版）-精⼼整理

护理部应⽤PDCA降低给药错误发⽣率

⼀、⽴项背景

查对制度“”是保证医疗安全，防⽌差错事故的⼀项核⼼制度。为了提⾼医疗技术⼯作质量，确保病⼈安全，防⽌医疗事故、差

错的发⽣，所以⼯作⼈员必须严格执⾏本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是⼀项核⼼条款。

2016年第⼆季度我院各临床科室共计发⽣护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占⽐26%，⽤药错误发⽣率

⾼说明我院在核⼼制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起⾼度的重视。如何提⾼查对制度的落实？如何降低

给药错误的发⽣率？围绕这些问题，护理部启动降低给药错误发⽣率“”的质量改进项⽬。

⼆、计划阶段

（⼀）现状调查

1.我院2016年第⼆季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；⾝份识别错误9例，占

17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱⽤药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药

速率差错2例，占3.8%；处⽅差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。具体分析见下图：

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

结论：由上图可以看出，给药错误发⽣的时间⼤多是在⽩天治疗集中时或中夜间护理⼈员较少时；给药错误发⽣率⾼的科室为

普通外科、呼吸科、⼉科门诊。

2.根据各科给药错误发⽣的时间、科室进⾏分析，查找导致发⽣给药错误的环节。具体见下图：

君子忧道不忧贫。——孔丘

3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：

4.针对主要问题进⾏原因分析，见下图

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

总结：由此图可以看出：制度流程执⾏不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。

（⼆）⽬标值设定

给药错误发⽣率下降⾄0.2%

（三）计划

1.制度

①全院统⼀规范住院患者与门诊患者⾝份识别的两种⽅式和⽅法。

②制定识别患者⾝份查检表。

③全院统⼀规范各病区药品标签。

2.培训

①各科室加强培训与考核，提⾼医护⼈员对患者⾝份识别重要性的认识，使其掌握患者⾝份识别的正确⽅法。

②护理部组织对全院护⼠进⾏核⼼制度及法律法规的培训，强化安全意思。

3.质量管理

①护理部组织各⽚区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求⾼发科室：普外科、呼吸科、⼉科门诊在科内进

⾏给药错误不良事件的持续改进。

②加强重点环节、重点科室的督导。

③护理部每⽉抽查整改情况并作分析。

三、实施阶段

1.进⾏全院护⼠进⾏法律、法规及核⼼制度的培训，提⾼安全意识。

图⽚

2.制度查检表对，全院各病区进⾏识别患者⾝份落实情况的专项督导。

图⽚

3.全院统⼀规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。

图⽚

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

4.依托信息化，优化给药流程。

⼝服药

⼈⼯配药智能化摆药机配药

5.依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进⾏提醒，避免遗漏。

图⽚

6.加强对重点科室的督导，护理部组织各⽚区召开护理不良事件讨论会，提⾼护⼠长的关注度；要求普外科、呼吸科、⼉科门

诊完成给要错误的案例。

四、效果检查及成效分析

1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发⽣率见下图：

给药错误发⽣率

给药错误科室分布

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

2.检查前后对⽐见下图：

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

五、效果评价与改进

从前期数据对⽐可以看出⽬前我院采取的减低给药错误发⽣率的措施是有效的。通过⼀系列的整改措施，我院给药错误发⽣率

正逐步下降，本季度⾼发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中⼜有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，

离预期⽬标值还有⼀定差距。为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运⽤以上措施，持续追踪，以达到

三级评审要求。

护理部下⼀步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应⽤PDA掌上电脑系统、条码扫描等信

息化措施，为保障患者的安全，建⽴完善的管理系统。