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怎样写好病程记录

兰州军区兰州总医院

病历是什么?

・《病历管理规定》第二条：病历是指医

务人员在医疗活动过程中形成的文字、

符号、图表、影像、切片的总和，包括

门（急）诊病历和住院病历。

•当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷

等时，病历又是“法律文书”

国家卫生部《病历管理

第十五条医疗机构可以为申请人复印或

者复制的病历资料包括：门（急）诊病

历、住院病历、体温单、医嘱单、检验

报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）

同意书、手术同意书、手术及麻醉记录

单、病理资料、护理记录、出院记录等。

国家卫生部《病历管理

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机

构负责医疗服务质量监控的部门或者专

（兼）职人员应当在患者或者其代理人

在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、

疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、

会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录?

病程记录是反映病人住

院期间的病情演变和诊

治经过及其他特殊情

的记录

病程记录的记录内容

患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心

理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的

改变，并发症的发生

处理措施及效果；

重要的辅助检查结果及临床意义;

上级医师查房意见与实施措施；

医嘱更改及理由;

使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据;

使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；

专科特殊用药的指征；

记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；

有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病

程记录（操作过程、结果）；

输血或使用血液制品应记录输血指征;

向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事

项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变

更、药物可产生的不良不应等。

•应对病历记录内容进行补充及完善(如：诊断

及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等)，应包

括：

(1)患者病情演变情况；

(2)分析其原因；

(3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；

(4)对重要医嘱更改及理由。

8、抢救记录

行抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括:

夕病情变化情况，

后抢救时间及措施，

首参加抢救医务人员姓名及职称。

首次病程记录必须•

•(1)病例概述

•(2)病例特点

•(3)诊断依据及鉴别诊断

•(4)诊疗计划

（1）病例概述和病例特

•患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，

•主诉

・简要的现病史，

•与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，

•体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，

•体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点），

•重要的辅助检查结果等。

应包括疾病的流行病学特点、

主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征,

重要实验室检查和器械检查结果等，

疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；

鉴别诊断

•应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行

病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义

的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果

以及相关鉴别要点等。

疗n划

•包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及

拟完成时间等

•2008-01-0111:05:15首次病程记录

•ID名:尤礼貌性别:女年龄:45岁

•入院日期:2008年01月01日

•患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上

腹痛加重3天”急诊入院。患者于2005年2月开始出现

右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时,

无明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有

关。每1-2个月发作1次，能自行缓解。当时外院腹部

超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消

炎利胆药物有效。2007年12月28日突