全冠修复病历书写模板范文.pdf

全冠修复病历书写模板范文

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊日期：

________

主诉：________（示例：左上后牙缺失数年，影响咀嚼功能，要求修复）

现病史：________（示例：患者自述5年前因龋坏拔除左上第一磨牙，未

行修复。现邻牙倾斜致食物嵌塞，咀嚼效率下降，要求固定修复。否认自发痛、

夜间痛，否认牙龈出血肿胀史）

既往史：________（示例：否认系统性疾病史，否认药物过敏史，否认正

畸治疗史。3年前行右下第一磨牙根管治疗）

口腔检查：

1.缺失牙区：________（示例：26缺失，缺隙近远中径约10mm，龈距

4mm，邻牙27近中倾斜15度，25远中倾斜8度）

2.牙体情况：________（示例：27近中邻面探诊深度4mm，冷测反应正常，

叩诊阴性，无松动）

3.牙龈状况：________（示例：缺牙区牙槽嵴黏膜完整，角化龈宽度3mm，

颊舌向宽度10mm）

4.咬合关系：________（示例：前牙覆颌覆盖正常，对颌牙36伸长1mm，

侧方运动无干扰）

影像学检查：________（示例：曲面断层片显示26缺牙区骨高度14mm，

骨密度均匀，27近中牙槽骨吸收至根中1/3）

诊断：

1.牙列缺损（Kennedy第一类）

2.邻牙倾斜（27近中倾斜）

3.对颌牙伸长（36轻度伸长）

治疗计划：

1.26种植支持式全冠修复

2.先行正畸直立27（如需）

3.36调磨处理

4.修复前牙周基础治疗

处置过程：

日期：________

麻醉方式：________（示例：必兰麻局部浸润麻醉）

牙体预备：________（示例：27全冠基牙预备，轴面聚合度6度，肩台宽

度1.0mm，位于龈下0.5mm）

印模制取：________（示例：双相印模技术，使用聚醚橡胶印模材，个性

化托盘）

临时冠制作：________（示例：丙烯酸树脂临时冠，边缘抛光处理）

咬合记录：________（示例：硅橡胶咬合记录，正中颌位）

医嘱：

1.临时冠使用注意事项：________（示例：避免咀嚼硬物，如有脱落及时

复诊）

2.口腔卫生指导：________（示例：使用冲牙器清洁邻间隙，每日三次氯

己定含漱）

3.复诊时间：________（示例：7个工作日后试戴修复体）

医师签名：________指导医师签名：________

（以下为修复体戴入记录）

戴入日期：________

边缘适合性：________（示例：探针检查无台阶，边缘密合）

邻接关系：________（示例：牙线通过有阻力，接触点位置正确）

咬合调整：________（示例：调磨修复体颊尖舌斜面0.2mm，消除侧方干

扰）

粘接流程：________（示例：37%磷酸酸蚀20秒，全酸蚀粘接系统，树脂

加强型玻璃离子水门汀）

术后影像：________（示例：根尖片显示修复体边缘无悬突，粘接剂残留

＜0.5mm）

术后医嘱：

1.24小时内避免咀嚼粘性食物

2.每半年复查修复体边缘密合度

3.夜间佩戴颌垫（如有磨牙症病史）

4.使用邻面刷清洁修复体邻接区

复诊记录：

日期：________

主诉：________（示例：修复体使用无异物感，咀嚼功能恢复良好）

检查：________（示例：牙龈色泽正常，探诊无出血，咬合纸显示均匀接

触）

处理：________（示例：抛光修复体表面，氟化物涂布邻牙）

备注：________（