医保政策培训课件.pptx

医保政策培训医保政策培训PPT课件1

概述01各类医疗保险政策02存在的问题03管理要求04目录医保政策培训PPT课件2

概述01医保政策培训PPT课件3

概述基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。目前能进行系统结算的险种有市直离休市直保健城镇职工医保居民医保大学生医保铁路医保新农合等（9个远城区）医保政策培训PPT课件4

各类医疗保险政策02医保政策培训PPT课件5

各类医疗保险政策城镇职工基本医疗保险政策参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。三大目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录医保政策培训PPT课件6

各类医疗保险政策基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。01自费药品及自费项目均由个人自付。02医保政策培训PPT课件7

各类医疗保险政策在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品。在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。医保政策培训PPT课件8

各类医疗保险政策“起付线”01统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。02二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。03参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。医保政策培训PPT课件9

基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%各类医疗保险政策医保政策培训PPT课件10

慢性重症肝炎肝硬变糖尿病伴并发症精神病系统性红斑狼疮恶性肿瘤（白血病）高血压III期伴并发症肾移植术后排异治疗慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗慢性再生障碍贫血帕金森氏病门诊重症治疗的病种及政策指定的10种慢性病病种城镇职工医保—指定的门诊慢性病种医保政策培训PPT课件11

病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）医保范围内项目均按此比例支付退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%5000元退休15%精神病在职20%2000元退休15%门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇1、可在门诊治疗的部分重症疾病医保政策培训PPT课件12

病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待