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药品临时采购申请单

申请日期： 年月日

药品通用名称

商品名

药品剂型

药品规格

生产厂家

药品价格

申请数量

申请科室

申请医生

申请理由

口突发公共卫生事件急需药品

口临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）

口患者既往治疗必须的自用药品（附相关用药证明材料）

口医保可报销的同类药品

口通过一致性评价的高性价比药品

口临床研究等科研用药（附相关材料、经科教科审批意见）

口其他：

用药信息

患者姓名： 住院号／门诊病历号：

临床诊断：

药品用法用量： 用药疗程：疗程

申请科室意见

科主任签名：

药剂科审核意见

口国家基药口医保口中标 科主任签名：

医务科审核意见

科主任签名：

临床分管院长审核意见

签名：

药剂分管院长审核意见

签名：

**市**区人民医院药事管理与药物治疗学委员会制

说明：1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。

2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。

3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。

4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。

5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。