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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
常用门诊病历书写范例
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续
存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌
根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R：取出异物
签名：xxx
签名：xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时
前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困
难。
PE：T38CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg
0
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
1/22
不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪
膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎
R：
1．留观，密切观察呼吸及生命体征
2．向上级医师汇报
3．静脉点滴抗生素及激素
4．床旁备气管切开包
5．病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过
敏史
P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压
痛。
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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
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