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第三章肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

肺炎p（neumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病微生物、理

化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见

的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威

胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管

应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。

【流行病学】

20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为

12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门

诊肺炎患者＜1%-5%,住院患者平均为12%,人住重症监护病房I（CU）者约

40%o发病率和病死率高的因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫

功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾

病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。

此外，亦与病体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病学诊断困难、不合理

使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。

【病因、发病机制和病理】

正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细

胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两

个因素：病体和宿主因素。如果病体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局

部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病体可通过下列途径引起肺炎：

①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。肺

炎还可通过误吸胃肠道的定植菌胃食管反流）和通过人工气道吸人环境中的致

病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水

肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺

炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留

瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

【分类】

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

-）解剖分类

1.大叶性肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔）

向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为

肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺

叶或肺段的实变阴影。

2.小叶性支气管性）肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支

气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病

毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺

炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的

体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实

变征象，肺下叶常受累。

3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺

电子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病

变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧

肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展