全冠修复病历书写模板范文.docx

全冠修复病历书写模板范文

患者姓名：性别：年龄：就诊日期：

主诉：(示例：左上后牙缺失数年，影响咀嚼功能，要求修复)

现病史：(示例：患者自述5年前因龋坏拔除左上第一磨牙，未行修复。现邻牙倾斜致食物嵌塞，咀嚼效率下降，要求固定修复。否认自发痛、夜间痛，否认牙龈出血肿胀史)

既往史：(示例：否认系统性疾病史，否认药物过敏史，否认正畸治疗史。3年前行右下第一磨牙根管治疗)

口腔检查：

1.缺失牙区：(示例：26缺失，缺隙近远中径约10mm,龈距4mm,邻牙27近中倾斜15度，25远中倾斜8度)

2.牙体情况：(示例：27近中邻面探诊深度4mm,冷测反应正常，叩诊阴性，无松动)

3.牙龈状况：(示例：缺牙区牙槽嵴黏膜完整，角化龈宽度3mm,颊舌向宽度10mm)

4.咬合关系：(示例：前牙覆颌覆盖正常，对颌牙36伸长1mm,侧方运动无干扰)

影像学检查：(示例：曲面断层片显示26缺牙区骨高度14mm,骨密度均匀，27近中牙槽骨吸收至根中1/3)

诊断：

1.牙列缺损(Kennedy第一类)2.邻牙倾斜(27近中倾斜)

3.对颌牙伸长(36轻度伸长)治疗计划：

1.26种植支持式全冠修复2.先行正畸直立27(如需)3.36调磨处理

4.修复前牙周基础治疗处置过程：

日期：

麻醉方式：(示例：必兰麻局部浸润麻醉)

牙体预备：(示例：27全冠基牙预备，轴面聚合度6度，肩台宽度1.0mm,位于龈下0.5mm)

印模制取：(示例：双相印模技术，使用聚醚橡胶印模材，个性化托盘)

临时冠制作：(示例：丙烯酸树脂临时冠，边缘抛光处理)咬合记录：(示例：硅橡胶咬合记录，正中颌位)

医嘱：

1.临时冠使用注意事项：(示例：避免咀嚼硬物，如有脱落及时复诊)

2.口腔卫生指导：(示例：使用冲牙器清洁邻间隙，每日三次氯己定含漱)

3.复诊时间：(示例：7个工作日后试戴修复体)医师签名：指导医师签名：

(以下为修复体戴入记录)戴入日期：

边缘适合性：(示例：探针检查无台阶，边缘密合)

邻接关系：(示例：牙线通过有阻力，接触点位置正确)

咬合调整：(示例：调磨修复体颊尖舌斜面0.2mm,消除侧方干

扰)

粘接流程：(示例：37%磷酸酸蚀20秒，全酸蚀粘接系统，树脂加强型玻璃离子水门汀)

术后影像：(示例：根尖片显示修复体边缘无悬突，粘接剂残留0.5mm)

术后医嘱：

1.24小时内避免咀嚼粘性食物2.每半年复查修复体边缘密合度

3.夜间佩戴颌垫(如有磨牙症病史)4.使用邻面刷清洁修复体邻接区

复诊记录：

日期：

主诉：(示例：修复体使用无异物感，咀嚼功能恢复良好)

检查：(示例：牙龈色泽正常，探诊无出血，咬合纸显示均匀接触)

处理：(示例：抛光修复体表面，氟化物涂布邻牙)

备注：(示例：建议6个月后复查种植体骨结合情况，拍摄CBCT评估骨量)

(本记录需包含以下法定要素：患者知情同意书签署情况、材料注册证号记录、治疗风险告知书存档编号)