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口腔取模病历书写范文

一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]。

性别：[性别]。

年龄：[X]岁。

职业：[职业]。

联系方式：[电话号码]。

就诊日期：[具体年月日]。

二、主诉。

“右下后牙缺失数年，影响咀嚼，要求修复并进行口腔取模”

三、现病史。

患者于[X]年前因严重龋齿导致右下7牙齿无法保留而拔除，之后一直未进行修

复治疗。近期自觉右下后牙缺失处对侧牙齿伸长，咀嚼效率明显下降，且影响美观，

遂来我院就诊，强烈要求修复缺失牙，故今日前来进行口腔取模以便后续修复治疗。

自牙齿缺失以来，患者无明显疼痛不适，仅在进食时感觉不便，未进行过任何针对该

缺失牙的特殊治疗。

四、既往史。

1.全身病史：

有高血压病史[X]年，目前规律服用[降压药名称]控制血压，血压控制在[具体血

压范围]。

否认心脏病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病史。

否认药物过敏史，近期无重大手术及输血史。

2.口腔病史：

既往有牙龈炎病史，经洗牙及局部用药治疗后症状缓解。

否认其他口腔手术史，无长期口腔不良习惯。

五、个人史。

1.吸烟史：有吸烟习惯，每日约[X]支，烟龄[X]年。

2.饮酒史：偶尔饮酒，每周不超过[X]次。

六、家族史。

家族中无遗传性口腔疾病史，但家族成员中高血压患病率较高。

七、口腔检查。

1.颌面部检查：

面部左右基本对称，无明显畸形、肿胀。皮肤色泽正常，无瘢痕、破损。

双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约4.0cm，开口型呈“↓”，无弹响及杂音。

髁突活动度双侧基本一致。

2.口腔内检查。

牙列情况：恒牙列，右下7缺失，缺牙区牙槽嵴黏膜色泽正常，无明显红肿、压

痛，触诊牙槽嵴顶有轻度吸收，宽度适中，无明显骨尖、骨突。余牙列完整，牙齿排

列基本整齐，牙列无明显拥挤、扭转现象。

牙齿情况：

左下6颌面可见较大面积磨损，探诊敏感，冷热诊（+），刺激去除后疼痛即刻

消失，叩诊（-）。

右上6近中邻面可见龋洞，探诊（+），洞内有食物残渣，冷热诊（+），疼痛较

明显，刺激去除后疼痛持续数秒，叩诊（-）。

其余牙齿未见明显龋坏、缺损等异常。

牙周情况：牙龈色泽暗红，质地松软，探诊易出血。全口牙周探诊深度普遍在3

4mm，个别位点可达5mm，未见明显牙周袋形成，牙齿无松动。

黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。唇、颊、舌黏膜未见异

常，口底黏膜无肿胀、压痛。

八、诊断。

1.右下7牙缺失。

2.左下6牙齿磨损伴牙本质敏感。

3.右上6近中邻面龋。

4.慢性牙龈炎。

九、治疗计划。

1.对右上6进行去腐充填治疗，采用[具体充填材料]。

2.对左下6进行脱敏治疗，使用[脱敏剂名称]。

3.全口龈上洁治及龈下刮治，控制牙龈炎症。

4.待上述治疗完成且炎症消退后，为患者进行口腔取模，制作[修复体类型，如

种植义齿]修复右下7缺失牙。

十、口腔取模记录。

1.取模前准备。

医患沟通：向患者详细解释口腔取模的目的、过程、可能出现的不适感觉以及取

模后需要注意的事项，告知患者取模是为了制作出与口腔情况精确匹配的修复体，以

确保修复效果良好。取得患者的理解与配合，患者表示明白并愿意积极配合操作。

托盘选择：根据患者牙弓大小、形状及缺牙情况，经过多次比试，选用[托盘规

格，如3号局部托盘]用于下颌取模，[相应规格的上颌托盘]用于上颌取模。托盘边

缘应距离黏膜皱襞约23mm，且能完全覆盖牙列及周围组织，不妨碍唇、颊、舌的正

常活动。

材料准备：本次选用藻酸盐印模材料，按照产品说明书的比例（粉：水=[具体

比例]）将粉和水在橡皮碗中充分搅拌均匀。调拌过程中，先将水倒入橡皮碗，再缓缓

加入印模粉，边加粉边搅拌，调拌时间约1.52分钟，直至印模材料呈均匀细腻的糊

剂状，无粉团存在，且具有良好的流动性和可塑性。

2.取模过程。

患者体位调整：协助患者调整至舒适的体位，头稍后仰，使上颌牙弓与地面约成

45°角，便于取上颌印模；取下颌印模时，头位稍前倾，使