医生问诊实例.docx

医生问诊实例

自我介绍

主诉

现病史

过去史

系统回顾

个人史

家族史

结束

——您好，我是本硕二年级的医学生，我想了解一下您的病情，先核实一下您的名字好吗？

——我叫XXX

——好，这样我就称呼您为X先生（女士），嗯，张先生，多大年龄了？

——XX岁

——家住哪里呀？

——浙江杭州

——那你这次来看病主要是哪里不舒服

——这段时间以来这个上腹反反复复得疼痛

——你说得是这个位置啊（重复刚刚病人刚刚指的那个位置并获取确认）（部位）

——痛了有多久了呀（时长）

——有3个月了

——有3个月了，3个月之前完全是好的吗

——我这四年来好像是经常有发作，每年都有，春天要多一些

——那你能跟我比较详细得描述一下这种不舒服的感觉到底是怎么一种状况吗？（一般提问）

——就是在心窝这个地方老是感觉有一种烧痛的感觉，吃了冷的东西，硬的东西呀，或者是有时候工作紧张啊，忙累一点它就会发作（在病人的描述中知道了加重因素）

——和吃饭的关系比较明显是吧

——嗯对

——吃冷一点的，硬一点的会明显感觉不舒服，那和吃油腻的东西有关吗

——好像关系不大，主要是刺激性的东西，比如太辣呀就要痛

——哦，那四年之前，5年、6年前是好的吧

——嗯，以前是好的

——（节律）那除了疼痛会在晚上发作吗

——那有没有完全不痛的时候？（问缓解因素）

——也有，吃的比较暖和，工作不是太忙累的时候

——除了这种痛之外，还有没有其他的症状？或者说，感觉不舒服的地方（阴性症状）

——另外还出现过两次黑大便

——嗯，两次黑大便，都发生在什么时候

——一次是在一年前，一次是3个月前

——到医院去看了吗？

——当时工作比较忙，加班熬夜，听同事说了脸色不好，才抽空去医院检查了，查了大便，说是大便出血；在医院住院治疗，两三天就大便颜色正常了。

——好，那除了这个黑便之外，还有没有什么其他的症状呢？

——另外，就是最近这两个月还吐了几次

——哦，吐的是什么样的东西出来

——像黄水一样的东西，酸酸的，可能是早晨吃了重口的食物吧

——早晨吃的那什么时候吐出来的呢？

——晚上涨的想吐，吐出来才舒服

——那吐出来的东西有没有带颜色的那种

——没有

——那你每次发病之后会有吃药吗？（用药）

——最近这个时间一直在吃药，先吃的那个胃舒平，刚开始吃的有效，后来效果越来越差，吃的量也越加越多，刚开始的时候一天两次，一次一颗，后来我都加到每天四五次了，我觉得这个效果还是不是很好

——除了这个药之外，还吃过其他的药吗？

——最近又开过那个奥美拉唑和阿莫西林，混合着吃

——有效果吗

——刚开始还有点，吃了后好转就没吃了，没吃了以后它又发作，又疼痛，我又吃，反反复复

——那你刚刚说发病时，有些时候吃了药会好一些，那其他还有没有什么因素会影响你这个疼痛的发生？比如什么原因会加重它，你觉得呢

——我觉得我这个病跟工作很有关系，只要工作一紧张，一劳累，加班熬夜就要发，有的时候跟饮食也有些关系，吃了冷的，生的，辛辣的要发，所以我觉得这个可能是最主要的因素吧。

——那我现在基本上对你的病情有所了解了，那我想知道你最近复发的这3个月期间，饮食的状况怎么样

——吃东西和平时差不多，偶尔工作忙中午吃点东西

——体重有改变吗

——体重呢就是发病时吐了或者吃得少时有下降，正常的时候很快就恢复了

——大便你说3个月前出现过黑色的大便，那最近这3个月怎么样

——没有出现过

——嗯，都是黄色的，那小便呢？

——正常

——睡眠情况呢

——还行

——那好，我现在对你最近这段时间的病情还是有所了解，但是我还想了解一下你过去身体的状况；因为有些疾病，它可能过去的一些状况还是有关系的。你能不能简单谈一下你过去的身体状况怎么样？

——我自己感觉我身体一直还是比较好，没生过什么大病，只是16岁的时候得过一次肝炎，当时好像是住医院住了一个月，医生说是甲肝

——那治好了吗？

——出院后，指标都比较正常，之后也有体检没发现有异常，现在没有专门查过了，感觉还是比较正常

——是在哪个医院治的？

——XX医院

——好，那还有没有什么其他的疾病呢？

——小的时有过一次较严重的扁桃体发炎

——那有没有做过手术？（）

——没有

——其他方面，预防接种呢

——都是按计划做的，最近所里统一打过乙肝疫苗

——那我还想问一下，你有没有对什么食物吃了以后，不能耐受，有不舒服的情况

——好像没有

——那药物呢

——就是那次扁桃体发炎，医生开了磺胺药，吃了手臂起红疹，可能有半个月左右才好，当时医生说是过敏

——好，对于您过去的情况我了解好了，曾经得过甲肝，已经完全好了，还有呢，小时候得过扁桃体发炎，对磺胺药过敏，其他方面都还比较好，身体的健康状况还是比较可以

——刚才你提到几个主要的过去的一些问题，但是呢，我们，有时候还是担心，看你有没有遗忘的情况，所以我还是想重头到脚每一个方面挨着再问一下