免疫抑制剂治疗知情同意书.docVIP

**市**区人民医院

免疫抑制剂治疗知情同意书

姓名：?性别：年龄：科别：?床号：?

住院号：民族：入院日期：身份证号：

病情摘要：确诊肾病综合征3年余、发热1天

诊断：肾病综合征?????????????????????

因病情需要患者需选择免疫抑制剂（注射用环磷酰胺）治疗。

由于免疫抑制剂治疗效果受患者个体差异等多种因素的影响，故治疗效果不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。免疫抑制剂对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损伤，甚至偶尔十分严重。可能发生的毒副反应有：

???1、消化系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。严重时可以发生水电解质紊乱和消化道出血。

???2、血液学毒性：主要有白细胞、血小板下降等，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。

???3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。

???4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。

???5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎色素沉着、脱发等。

???6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。

???7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。

???8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。

???9、其它：包括某些延期毒性反应等。

???对上述情况，我完全理解经治医师会尽力防治，但有时仍难以预料和无法完全避免。医生已进行全面说明和详细交代。我对此能充分理解，（???）接受和配合免疫抑制剂（注射用环磷酰胺）治疗。

患者（或法定监护人）签名：

授权委托人签名：?与患者关系???

谈话医生签名：?????日期:?2023年08月21日