内窥镜检查同意书.docVIP

**市**区人民医院内窥镜检查知情同意书

患者：性别年龄岁科别床号住院号

临床诊断：

拟行内窥镜检查术名称：

本病例严重情况或特殊问题：

本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性。在诊疗查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：

□1.恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；

□2.心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；

□3.出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；

□4.支架穿孔、移位、梗阻等；

□5.麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；

□6.扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；

□7.腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；

□8.需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部切除、全部切除。如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；

□9.小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；

□10.其它：导丝不能通过狭窄段，支架无法置入等可能。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定?同意，□不同意做此项诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期：年月日

主治医师或获得授权的医务人员签名：??

日期：年月日

科主任（上级医师）签名：

日期：年月日

见证人：

本人见证了该患者方自愿签署文书。

见证人签名、联系方式和身份证复印件

年月日时分