肝硬化腹水诊断和处理.ppt

治疗研究显示连续大量腹穿（4-6l/d）并输注白蛋白（每1升腹水8g）与利尿治疗相比更为有效，并发症少且住院时间缩短。如果腹穿后进行扩容，全腹腔穿刺放腹水一般来说较重复腹穿更为安全。不进行有效的扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（93%）腹水会重现，不过用螺内酯治疗的患者只有18％腹水重现第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日治疗腹穿后血液动力学变化全腹腔穿刺放腹水可以产生明显的血液动力学效应。人们曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）会导致循环的衰竭。大剂量腹穿（2-4小时平均＞10L）会引起腹内和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰。在没有补充胶体时，6小时肺毛细血管楔压降低并会继续下降。平均来说，血压下降0～8mmHg。第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日治疗腹穿后血浆扩容有研究评估了12例患者单次＜5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液动力学和神经激素反应，结论是在这些患者不应用白蛋白是安全的。不过，许多专家对于将这样一个建议建立在一个小样本非随机化研究之上持保留意见。第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日治疗推荐如果抽放腹水少于5L要用合成血浆扩容剂，无论何时抽放腹水＞5L都要用血浆进行扩容。有研究对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进行了评估。不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活明显。第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年的病人中50％发生。腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑，因为其标示着2年间有50％的死亡率，意味着需要考虑肝移植。一、概述第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日以腹水为表现的病人大部分（75％）有潜在的肝硬化其余的可能是恶性肿瘤（10%）心衰（3%）结核（2%）胰腺炎（1％）和其它少见原因。第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人约10-20％在10-20年间会发展成肝硬化。随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日二、几个定义简单的（无并发症的）腹水指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。腹水分级如下：●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日定义难治性腹水药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日三、腹水形成的病机两个关键因素涉及到腹水形成的病机钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。1.门脉（肝窦）高压门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加的结果。第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日腹水形成的病机2.钠水潴留在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日四、腹水诊断初始检查腹水潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确。排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日诊断对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。在临