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必威体育精装版：ECM。在爆发性心肌炎治疗中的应用(全文)

适应症

(1)心脏指数＜2L/(m2・min);LVEF＜40%~45%,左心室短轴

短率＜26%;

(2)动脉血气分析指标：pHv7.15、碱剩余＜^5＞4.0mml/L且进行性

加重，尿量＜0.5＞3s,中心静脉氧饱和度＜50%;

(3)使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下

仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO

(4)出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动

过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物

或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；

(5)心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。

禁忌症

(1)严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。

(2)长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸＞10mml/L持续10h以上。

(3)长时间严重多器官功能障碍综合征。

以上对“禁忌症”的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均

非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床

医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMO

治疗管理

(1)早期管理(ECM。第l~2d)治疗重点：

保证足够的流量，泵流量约为心排量的60%~80%,稳定生命体征，减轻

心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境失衡。逐步减量或停用血管活性药。维

持红细胞压积在30%~35%。如果流量不足，可适当补充容量，增加离心

泵转速，提高肢体渗透压至18~20mmHg。

(2)中期管理(ECM。第3~5d)治疗重点：

继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生。心功能恢复表现为

脉压逐渐增大，心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等指标持

续改善。

(3)后期管理(ECM。第6~9d)治疗重点:

逐步降低ECMO流量，增加自体心脏做功。如有左心减压管，可钳夹至

拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物，并评估生命体征、血流动力

学及心功能各项指标，为ECMO撤离作准备。

如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划：

继续ECMO辅助；改换长期心脏辅助装置；

心脏移植；

被迫放弃。

不推荐在急性期行心脏移植，因部分患者还有恢复可能。ECMO支持治疗

全程需密切观察临床表现，生化指标、血气分析结果、超声心动图表现、

炎症因子，对病情进行动态观察，及时调整治疗策略。

预防感染及抗生素应用：

ECMO建立时无菌操作，管路为封闭系统，置管创伤小，一般不需大剂量、

多种广谱抗生素联合应用，除非临床情况复杂，休克时间长，机体免疫力

明显抑制者。日常诊疗及护理中做好手卫生，环境物表的清洁，避免院内

交叉感染，密切监测各项感染指标，如出现感染，应遵循抗感染原则对症

处理。

联合应用连续肾脏替代疗法：

若在有效的ECMO流量灌注下仍少尿、容量过负荷、肾功衰竭者应尽早

及时使用，可有效控制出入量；同时为了清除毒性物质，最好持续进行，

每天至少8〜12h或更长，同时起始时引血或终止时回血过程必须缓慢，

以免诱发循环和心功能衰竭。连续肾脏替代疗法可连接在ECMO管路上

或独立置管，也可考虑ECMO及连续肾脏替代疗法一体化设备。

撤机

暴发性心肌炎ECMO治疗的撤机方案：

对于暴发性心肌炎患者关键指征是原发病缓解、心功能改善。撤机前建议

进行撤机试验:先将ECMO流速降低至基线水平的2/3,继而降低至1/3,

最终降低至最低水平(1〜1.5L/min)。

在撤机试验过程中，应用床旁超声心动图监测患者心功能情况，如患者

LVEF20%,血流速度时间积分26,组织多普勒三尖瓣环侧壁收期峰

值运动速度6cm/s,则可考虑撤离ECMO如果患者无法完成撤机试

验，可能需考虑应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或考虑心脏移植等

后续支持手段。