重症肺炎和急危重.ppt

****************************************************************目前力所能及充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。早期积极干预十分重要。在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全···个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。第23页，共51页，星期日，2025年，2月5日（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于没有肺炎的病人停用抗生素。第24页，共51页，星期日，2025年，2月5日ETAs定量培养ETAs培养以106cuf/ml为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82％VS64%）,特异性稍低（83％VS96％）。（ARRD1993;148:138） 若以105cfu/ml为界限值：敏感性70％，特异性72％。（ARRD1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68％，特异性94％。但以此为标准，则有1/3假阴性，仅40％的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM1995;152:241）评述：①当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；②以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。第25页，共51页，星期日，2025年，2月5日 临床拟诊VAP而最近（3d）未使用或未调整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB BALF细胞的显微镜检查感染性BAL细胞3%感染性BAL细胞3％不用ABs培养立即经验性应用ABsPSB103,或BAL104PSB≥103,或BAL≥104PSB103,或BAL104PSB≥103,或BAL≥104药敏不用ABsABs同种Abs继续ABs感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586第26页，共51页，星期日，2025年，2月5日非纤支镜远端防污染标本定量培养防污染嵌入导管（PTC） 55例共78例次NP患者PTC检查在74％的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3％（AnnIntMed1995;122:743）评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。第27页，共51页，星期日，2025年，2月5日诊断策略问题（一）现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。第28页，共51页，星期日，2025年，2月5日诊断策略问题（二）Alvarez-Lerma等的研究： 临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44％患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（IntensiveCareMed1996;22:387）Luna等的研究： 对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest1997;111:676） 第29页，共51页，星期日，2025年，2月5日诊断策略问题（三）Rello等的研究： 113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24％，应用FOB技术后使6％的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37％VS15.6％，P0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;1