固定义齿修复病历书写模板范文.docx

固定义齿修复病历书写模板范文一、患者基本信息。

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

就诊日期：

二、主诉。

患者因前来就诊，要求修复缺失牙。

三、现病史。

患者(具体时间)因(原因)导致(具体牙齿)缺失，影响咀嚼及美观，曾在(就诊地点)就诊，未进行特殊处理，现来我院要求进一步治疗。自牙齿缺失以来，患者自觉(如咀嚼不便、发音受影响等具体情况)。

四、既往史。

1.全身健康状况：否认高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染病等重大系统性疾病史。如有，请详细记录：

2.口腔疾病史：曾患(如龋齿、牙周炎等疾病，如有请记录治疗情况)。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史。如有，请记录：

五、家族史。

家族中无类似口腔疾病遗传史。如有，请记录：

六、口腔检查。

1.颌面部检查：面部左右基本对称，无明显畸形、肿胀，皮肤色泽正常，无瘢痕。双侧颞下颌关节区无压痛，关节活动正常，无弹响及杂音。

2.口腔软组织检查：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、破损、肿物等异常。牙龈色泽正常，无红肿、出血，质地坚韧，牙周探诊深度正常，无牙周袋形成。

3.牙列检查。

缺失牙：(记录缺失牙的具体牙位)。

余留牙：(记录余留牙的牙体、牙髓及牙周情况，如龋齿、牙髓炎、牙周炎等)。

咬合关系：(描述上下颌牙齿的咬合情况，如正常、深覆合、深覆盖、反合等)。

牙列拥挤度：(记录牙列是否拥挤及拥挤程度)。

七、影像学检查。

1.X线片检查：拍摄(具体X线片类型，如根尖片、曲面断层片等),显示(描述X线片所见，如牙根情况、牙槽骨情况等)。

2.其他检查：如有其他特殊检查(如CT等),请记录检查名称及结果：

八、诊断。

1.牙缺失。

2.(记录其他口腔疾病诊断，如龋齿、牙周炎等)。九、治疗计划。

1.修复前准备。

对(记录需要处理的牙齿)进行(如龋齿充填、根管治疗、牙周治疗等具体治疗措施)。

如有必要，进行(如调磨牙齿、正畸治疗等)以改善咬合关系及牙列情况。

2.固定义齿修复。

修复方式：选择(如烤瓷固定桥、全瓷固定桥等)。基牙选择：(记录选择的基牙牙位)。

修复体设计：(详细描述修复体的设计，如桥体的形态、材料等)。

十、治疗过程记录。1.第1次就诊。日期：

处理措施：完成修复前准备工作，如(记录具体治疗操作)。

患者反应：(记录患者治疗过程中的反应，如疼痛、不适等情况)。

医嘱：告知患者注意事项，如(如保持口腔卫生、避免食用过硬食物等),预约下次复诊时间

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2.第2次就诊。日期：

处理措施：取(记录取模方式，如藻酸盐印模、硅橡胶印模等),制作

(记录模型类型，如石膏模型、树脂模型等),试戴(记录试戴的部

件，如金属基底冠、桥体等),调整(记录调整的内容，如咬合、边缘密合性等)。

患者反应：

医嘱：预约下次复诊时间

3.第3次就诊。日期：

处理措施：完成固定义齿的戴入，检查(记录检查内容，如修复体的就位情况、咬合关系、边缘密合性等),调整(如有需要调整的地方记录具体内

容),抛光修复体。

患者反应：

医嘱：告知患者修复后的注意事项，如(如定期复查、正确的刷牙方法等),预约复诊时间。

十一、复诊记录。1.第1次复诊。日期：

检查情况：检查固定义齿的使用情况，患者自述(记录患者的主观感受，如咀嚼功能、美观等方面)。检查修复体(记录修复体的情况，如有无松动、脱落、崩瓷等),基牙(记录基牙的情况，如有无疼痛、龋坏、牙周组织变化等)。

处理措施：(如有问题记录相应的处理措施)。医嘱：预约下次复诊时间

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2.第2次复诊。日期：