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委托检验/技术服务协议书
委委托单位名称检验类别委托检验
托
单工程名称联系电话
位
信
见证单位见证人员
息本协议书信息请确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改
样品名称混凝土抗压试件样品数量1组3（块）
规格型号
请（根据不同的样品，选择本栏中相关的内容填写，与样品无关内容可不填写）
工程部位
C20标养护100X100X1002009.7.15二层梁
养护条件
结构形式
样
品焊接人员/操作人员
信生产厂家、产地
息进场数量/接头数量
出厂编号/样品批号
出厂/施工/成型日期
样品其他说明
样品状态灰色立方体、外观平整手（写）
检检验依据GB/T50081-2002
验
检验项目抗压强度
要
求样品配制比例设计值
报交付方式□自取□挂号口特快专递报告份数2份
生
协议交付日期口协议签订起□现场试验后个工作日样品处理□退还□报废
交
付报告/样品编号检测编号
其
检测/技术服务费每组样品仟佰拾元整其他约定说明
他
委托方签名：受理人签名：
样品流向：口检测一室口检测二室口检测三室收样日期：年月日
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议书的条件进行，同时支付双方协议收
取的费用和提供必要的合作。委托方及受理人签字后，表明协议书内容已被双方确认，同时协议书生效。
说2.出具检验报告后15日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并可按规定处理样品。
明3.除非另有约定，费用未付清，本单位有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本单位有权推迟执行或取消本协议。
4.本协议书一式三份，（随样品、存根、委托方各一份）。
5.本单位地址：聊城市卫育路谷庄小区3号楼业务室电话：0635-8387277传真：0635-8381452
委托检验/技术服务协议书
委委托单名称检验类别委托检验
托
单工程名称联系电话
位
信
见证单见证人员
息本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改
样品名称砂浆抗压试件样品数量1组3（块）
规格型号
请（根据不同的样品，选择本栏中相关的内容填写，与样品无关内容可不填写）
工程部
养护条件M5.0混合砂浆70.7X
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