正畸病历书写模板范文.pdf

正畸病历书写模板范文

一、一般情况。

（一）患者姓名：[患者姓名]

（二）性别：[男/女]

（三）年龄：[X]岁。

（四）职业：[具体职业]

（五）联系地址：[详细地址]

（六）联系电话：[电话号码]

二、主诉。

患者因[牙齿不齐、咬合不良等具体问题]前来就诊，希望通过正畸治疗改善口腔

状况。

三、现病史。

患者自述自[乳牙/恒牙]萌出后，逐渐发现牙齿排列不齐/咬合异常等情况。随着

年龄增长，问题愈发明显，对美观和口腔功能产生了一定影响，如咀嚼效率下降、口

腔清洁困难，偶尔还会出现颞下颌关节不适。未接受过正畸相关治疗，无口腔外伤史

或其他重大口腔疾病史。

四、既往史。

-全身健康状况：患者平素身体健康，否认有心脏病、糖尿病、高血压等系统性

疾病史。

-过敏史：否认药物、食物过敏史。

-传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

五、家族史。

家族中[父亲/母亲/其他亲属]存在类似牙齿不齐的情况，但未进行正畸治疗。

六、口腔检查。

1.口腔卫生状况。

-口腔卫生一般/良好/较差，牙面可见[少量/较多]软垢、牙石，牙龈轻度/中度/

重度红肿。

2.牙齿情况。

-恒牙列，牙列式为[具体牙列式]。

-牙齿拥挤度：[轻度/中度/重度]拥挤，主要集中在[上颌/下颌/上下颌]前牙

区，拥挤度约为[X]mm。

-牙弓形态：上颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形]，下颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/

方圆形]，上下牙弓宽度不协调，上颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]，下颌牙弓宽度[正

常/较宽/较窄]。

-牙齿扭转：[具体牙齿]存在扭转，扭转角度约为[X]度。

-牙齿倾斜度：[上颌/下颌/上下颌]前牙唇倾/舌倾，磨牙近中/远中倾斜。

3.咬合关系。

-磨牙关系：左侧磨牙为[中性/远中/近中]关系，右侧磨牙为[中性/远中/近中]

关系。

-尖牙关系：左侧尖牙为[中性/远中/近中]关系，右侧尖牙为[中性/远中/近中]

关系。

-覆合：[正常/深覆合/开合]，覆合程度为[X]mm。

-覆盖：[正常/深覆盖/反覆盖]，覆盖程度为[X]mm。

4.颞下颌关节检查。

-关节区无压痛，开口度正常，约为[X]mm，开口型为“↓”，双侧关节活动对

称，未闻及弹响及杂音。

七、诊断。

1.安氏[I/II/III]类错颌畸形。

2.牙列拥挤（[轻度/中度/重度]）。

3.深覆合/开合/反合（如有）。

八、治疗计划。

1.治疗目标。

-排齐牙齿，改善牙齿拥挤状况。

-调整咬合关系，建立正常的覆合覆盖及磨牙、尖牙关系。

-改善面部美观，提高患者口腔功能及自信心。

2.治疗方法。

-采用固定矫治器/隐形矫治器进行正畸治疗。

-若存在牙周问题，先进行牙周基础治疗，待牙周状况稳定后再开始正畸治疗。

-根据治疗过程中的具体情况，可能需要进行拔牙/不拔牙矫治，拔牙方案为[拔

除具体牙齿]。

3.治疗疗程。

-预计治疗时间为[X]个月至[X]年，期间每[X]周复诊一次。

4.治疗费用。

-总治疗费用预计为[X]元，包括矫治器费用、治疗费等。

九、患者知情同意。

向患者详细解释了正畸治疗的过程、可能出现的问题（如牙齿疼痛、牙根吸收、

牙周组织损伤等）、治疗效果及治疗费用等情况，患者表示理解并同意接受正畸治

疗，签署了知情同意书。