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SOAP病历（中医）的书写
12/28/2024
作为中医全科规培学生的带教老师,
如何指导学生写好SOAP病历（含中
医内容）
1:明确教学对象及其知识结构
2：病历和SOAP病历
3：S、0、A.P各项的主要内容和注
意要点
病历和中医全科病历的现
1:明确教学对象及其知识结构
12/28/2024
►参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类
别全科医师规范化培训标准（试行）》的通知一
—京中医科字［2012268号
►本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培
养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮训
（26个月）、基层实践（6个月）。
12/28/2024
2:病历和SOAP病历
12/28/2024
2.1:病历
►病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的
发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医
疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归
纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写
的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的
总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律
依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、
教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
12/28/2024
基层实践中关于病历方面的要求
掌握……中医家庭病床的建床指征、中医病历书
写、查床要求、处理常规等；全科医疗的病历书
写（包括家系图）；……
培养要求每人至少完成10份不同健康问题的个人
健康档案（其中5份有中医内容），并能实行动
态管理记录；家庭健康档案10份，并进行连续管
理。……
12/28/2024
22SOAP形式的病历
►SOAP准贝lJ(Subjective—Objective—Assessment—
plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结
构化社区医疗病历。
►SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问
题为导向的记录方法(problemorientedmedica
record,POMR)的核心部分的描述方式。
12/28/2024
附:KPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信息
而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。最
常用的分类系统是疾病国际分类(Internationa
ClassificationofDisease,ICD)以及由ICD派
生出来的各分类系统。
1972年世界全科家庭医生组织(W0NCA)成立。
1987年出版基层医疗国际分类(Internationa
ClassificationofPrimaryCare,简称ICPC)。
其中内容不同于ICD,还包括对就诊原因，医疗干
呈心理问题、家庭和社会问题等的分类。
12/28/2024
为什么全科使用ICPC分类法
►全科医生和专科医生的工作内容不同
►在基层医疗环境中管理病人的过程，会涉及病人
健康问题的诸多方面，如家庭问题、社会和心理问
题等,不仅限于ICD分类系统中的疾病。
►基层所接
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