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水痘流行病学调查表
一、一般情况
1.姓名：，性别：，年龄：，职业：
2.家长姓名：，单位：
3.家庭住址：
4.联系电话：
5.学校（幼儿园）：，班级：，宿舍：
二、发病情况
1.发病日期：年月日
2.就诊日期：年月日
3.初诊单位：
4.确诊单位：
5.确诊日期：年月日
6.报告日期：年月日
7.住院日期：年月日
8.出院日期：年月日
三、临床表现
1.发烧（?是?否），最高体温℃，持续天
2.?头痛?食欲不振?全身不适?鼻塞?流涕?咽痛?咳嗽
?其他：
3.皮疹出现时间：年月日
出现部位：?胸腹?腰背?头面?四肢手掌?足底?口腔黏膜
?其他：
4.皮疹形状：?丘疹?水疱疹?脓疱疹?结痂其他：
5.实验室检查：
6.并发症：?肺炎?脑炎?肝炎?心肌炎?其他：
7.病人转归：?痊愈?好转?死亡
恢复或死亡日期：年月日
四、流行病学史
1.传染源调查，病前接触水痘病人：（?是?否）
1.1若是，病人姓名：，性别：，年龄：
1.2接触日期：年月日
1.3接触方式：?同住?同玩?同学?聚会
2.接种水痘疫苗：?是?否。
2.1接种日期：年月日
2.2疫苗生产公司或商品名：，疫苗批号：
五、密切接触者及疫源地处理
1.接触者人需医学观察21天，其中苗头病人人，观察期间出现新发病例人（发病者另填调查表）
2.疫源地处理措施：
2.1消毒对象：
2.2消毒剂名称：，消毒剂量：，消毒方式：
六、小结
调查单位：
调查时间：
调查者：
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