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包皮手术协议书范本必威体育精装版

一、协议概述

本协议书旨在明确包皮手术的相关事宜，保障手术双方（以下简称“甲方”和“乙方”）的合法权益。甲方因健康需求，自愿选择乙方进行包皮手术，乙方作为医疗机构，同意为甲方提供相应的医疗服务。本协议书以下简称“本协议”。

二、手术基本信息

1.手术对象：甲方，以下简称“患者”。

2.手术时间：根据患者实际情况及医院排期，具体手术时间由双方协商确定。

3.手术方式：经双方协商，本次手术采用【手术方式】。

4.手术地点：乙方医疗机构，具体手术室由乙方指定。

5.手术费用：本次手术费用为人民币【手术费用】元，包括但不限于麻醉费、手术费、材料费等。

三、术前准备与告知

1.术前检查：甲方应在手术前进行相关检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。检查结果符合手术要求。

2.术前告知：乙方应向甲方详细告知手术的适应症、禁忌症、风险、并发症等相关信息，确保甲方充分了解手术相关情况。

3.签署知情同意书：甲方在充分了解手术相关情况后，自愿签署知情同意书，表示同意进行手术。

四、手术过程与术后护理

1.手术过程：乙方应严格按照手术操作规范进行手术，确保手术过程的安全、顺利。

2.术后护理：术后，乙方应提供必要的术后护理，包括但不限于伤口观察、换药、疼痛管理等。

3.术后复查：甲方应在术后【复查时间】内进行复查，以评估手术效果和恢复情况。

五、费用支付与结算

1.费用支付：甲方应在手术前支付全部手术费用，乙方开具正规发票。

2.结算方式：双方可协商确定结算方式，如现金、转账等。

3.费用退还：如因乙方原因导致手术无法进行，乙方应全额退还甲方已支付的费用。

六、违约责任

1.甲方违约：甲方未按时支付手术费用，乙方有权终止手术或追究甲方违约责任。

2.乙方违约：乙方未按照约定时间进行手术，或手术过程中存在重大过错，导致手术失败或患者受到严重伤害，乙方应承担相应的法律责任。

3.双方协商解决：如发生违约情况，双方应友好协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

七、争议解决

1.双方应友好协商解决争议，协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用由败诉方承担。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

3.本协议自签署之日起至手术完成后终止。

甲方（签字）：________________

乙方（盖章）：________________

签署日期：________________

联系电话：________________

地址：________________

九、术后康复指导

1.术后饮食：甲方应遵循医生的建议，进行适当的饮食调整，避免辛辣、油腻食物，多吃清淡、易消化的食物。

2.休息与活动：术后甲方应充分休息，避免剧烈运动，以免影响伤口愈合。根据医生建议，逐步恢复日常活动。

3.伤口护理：甲方应按照医生的指导进行伤口护理，保持伤口干燥、清洁，定期更换敷料。

4.遵医嘱：甲方应严格遵守医生的医嘱，按时服用药物，进行必要的复查。

十、隐私保护

1.乙方承诺对甲方的个人信息和手术情况严格必威体育官网网址，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方有权要求乙方对其个人信息进行删除或修改。

十一、解除协议

1.协议解除条件：在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

-甲方在未完成手术前要求解除协议；

-乙方在未完成手术前要求解除协议，且甲方已支付全部手术费用；

-双方协商一致解除协议。

2.解除程序：任何一方要求解除协议，应提前【解除提前通知期】天书面通知对方。

十二、法律适用与管辖

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.任何因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十三、附件

1.术前检查报告

2.知情同意书

3.手术记录

4.术后护理指南

十四、声明

1.甲方已充分了解并同意本协议的全部内容。

2.乙方已向甲方详细说明手术相关事宜，甲方已充分了解手术的风险和可能出现的并发症。

甲方（签字）：________________

乙方（盖章）：________________

签署日期：________________

联系电话：________________

地址：________________

十五、术后效果与责任

1.术后效果：乙方承诺按照医疗标准和手术规范，尽力保证手术效果。术后效果以医学标准评估，包括但不限于伤口愈合情况、外观改善程度等。

2.责任承担：若手术效果未达到预期，乙方应承担相应的医疗责任。具体责任包括但不限于重新手术、调整治疗方案、经济补偿等。

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