二零二五年心血管疾病患者介入治疗协议.docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年心血管疾病患者介入治疗协议

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

1.2合同双方法定代表人

1.3合同双方联系方式

1.4合同双方住所地

2.介入治疗服务内容

2.1介入治疗项目名称

2.2介入治疗方式

2.3介入治疗时间

2.4介入治疗地点

2.5介入治疗费用

3.医疗机构资质要求

3.1医疗机构名称

3.2医疗机构执业许可证

3.3医疗机构相关科室资质

3.4医疗机构人员资质

4.患者信息

4.1患者姓名

4.2患者性别

4.3患者年龄

4.4患者联系方式

4.5患者病历资料

5.治疗方案

5.1治疗原则

5.2治疗方法

5.3治疗预期效果

5.4治疗风险告知

6.医疗费用

6.1治疗费用构成

6.2费用支付方式

6.3费用支付时间

6.4费用退款政策

7.保险理赔

7.1保险理赔范围

7.2保险理赔流程

7.3保险理赔资料

7.4保险理赔时间

8.患者权益保障

8.1患者知情同意权

8.2患者隐私保护

8.3患者投诉处理

8.4患者满意度调查

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

9.3争议解决程序

9.4争议解决费用

10.合同生效与终止

10.1合同生效条件

10.2合同生效时间

10.3合同终止条件

10.4合同终止程序

11.违约责任

11.1违约情形

11.2违约责任承担

11.3违约赔偿计算

11.4违约赔偿方式

12.法律适用与争议管辖

12.1法律适用

12.2争议管辖

12.3诉讼时效

13.其他约定事项

13.1不可抗力

13.2通知方式

13.3合同附件

13.4合同份数

14.合同签署与生效日期

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

甲方：心血管疾病介入治疗中心

乙方：患者

1.2合同双方法定代表人

甲方法定代表人：

乙方法定代表人：

1.3合同双方联系方式

1.4合同双方住所地

甲方住所地：省市区街道号

乙方住所地：省市区街道号

2.介入治疗服务内容

2.1介入治疗项目名称

冠状动脉介入治疗术

2.2介入治疗方式

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

2.3介入治疗时间

2025年6月15日

2.4介入治疗地点

心血管疾病介入治疗中心介入治疗室

2.5介入治疗费用

人民币叁万元整（￥30,000.00）

3.医疗机构资质要求

3.1医疗机构名称

心血管疾病介入治疗中心

3.2医疗机构执业许可证

医疗机构执业许可证号：0

3.3医疗机构相关科室资质

心内科、介入科

3.4医疗机构人员资质

具备心血管介入手术资质的医师、护士等相关人员

4.患者信息

4.1患者姓名

4.2患者性别

男

4.3患者年龄

45岁

4.4患者联系方式

电话：137xxxx5678

4.5患者病历资料

患者病历资料已由甲方提供，并经乙方确认无误

5.治疗方案

5.1治疗原则

遵循循证医学原则，确保患者安全，达到最佳治疗效果

5.2治疗方法

冠状动脉造影术、冠状动脉支架植入术

5.3治疗预期效果

改善冠状动脉血流，缓解心绞痛症状，提高生活质量

5.4治疗风险告知

介入治疗存在一定的风险，包括但不限于手术并发症、术后感染等，具体风险详见风险告知书

6.医疗费用

6.1治疗费用构成

手术费、药品费、耗材费、床位费、护理费等

6.2费用支付方式

现金支付，乙方在治疗当天支付全部费用

6.3费用支付时间

2025年6月15日治疗当天

6.4费用退款政策

如因甲方原因导致治疗未能进行，乙方有权要求全额退款

8.患者权益保障

8.1患者知情同意权

乙方有权了解自己的病情、治疗方案、手术风险等信息，并有权在充分了解后作出同意或拒绝治疗的决定。

8.2患者隐私保护

甲方承诺对乙方的个人信息和病历资料严格必威体育官网网址，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

8.3患者投诉处理

乙方对治疗过程中的服务不满，可向甲方提出投诉。甲方应在接到投诉后三个工作日内予以回复，并采取措施解决。

8.4患者满意度调查

甲方每年至少进行一次患者满意度调查，调查结果用于改进医疗服务质量。

9.争议解决

9.1争议解决方式

本合同争议解决方式为协商解决，协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

9.2争议解决机构

双方协商解决的争议，由合同签订地的人民调解委员会进行调解