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班级
学生姓名
学号
监护人姓名
联系电话
基本情况
校方意见
为保障学生的身心健康，校方建议如下：
告知监护人学生的情况，建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知校方；
监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为；
监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子存在情绪困扰时能够主动关怀，给予积极的回应和帮助；
加强与校方的联系，学校教师积极配合学生的身心辅导工作。
推荐机构
三甲医院心理科或专科医院
备注
监护人签名表示对于该生的心理状况已知情，并已收到就医的建议。
家长知情同意书
校方代表签字：监护人签字：
年月日年月日
内容总结
（1）家长知情同意书
校方代表签字：监护人签字：
年月日年月日
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