急性缺血性脑卒中课件.ppt

急性缺血性脑卒中州中心医院神经内科韩忠顺

急性期治疗一般处理:吸氧心脏体温血压血糖特异性治疗：溶栓抗血小板抗凝降纤急性期并发症的处理

一般处理脑梗死合并低氧血症患者应予以吸氧无低氧血症的患者不需常规吸氧脑梗死后２４小时内应常规进行心电图检查，以初期发现心脏病变并处理体温升高的脑梗死患者应明确发热原因，如存在感染应予以搞菌素治疗体温不小于３８的患者予以退热处理

一般处理准备溶栓，血压应控制１８０／１００缺血性脑卒中２４小时内应先处理疼痛焦急恶心呕吐及颅内压增高等状况，血压维持２００／１１０如病情平稳，可于卒中后２４小时恢复降压药物

一般处理卒中后高血糖应予以控制，提议血糖超过11.1mmol/l时予以胰岛素治疗卒中后低血糖应积极纠正不能在短期内恢复正常饮食者应予以鼻饲

溶栓急性缺血性脑卒中发病后３小时内（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）和３－４．５小时（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）患者，应根据适应症尽快予以rt－ＰＡ治疗rt－ＰＡ的使用措施：0.9mg/kg静脉滴注，维持１个小时，其中１０％在１分钟内静脉滴注．

溶栓发病６小时内的急性缺血性脑卒中患者，可考虑予以尿激酶治疗，尿激酶予以１００－１５０万ＩＵ，溶于生理盐水１００－２００ml，持续静脉滴注３０分钟，

静脉溶栓适应症年龄１８－８０岁发病４．５小时内rt－ＰＡ或６小时尿激酶脑功能损害的体征持续存在超过１小时，且比较严重脑ＣＴ已排除颅内出血，且无初期大面积脑梗死影像学变化患者或家眷签订知情同意书

静脉溶栓禁忌症与出血有关病史近３个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者体检发既有活动性出血或外伤的证据已口服抗凝药，且ＩＮＲ不小于１．５；４８小时内接受过肝素治疗ＰＬＴ低于１００＊１０９血糖低于２．７mmol/l血压不小于１８０／１００mmHg妊娠不合作

抗血小板推荐不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早予以口服阿司匹林１５０－３２５mg，急性期后可改为防止剂量５０－１５０mg溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓２４小时后开始使用对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用用氯吡格雷等抗血小板药物

抗凝推荐对大多数急性缺血笥脑卒中患者，不推荐无选择性地初期进行抗凝治疗有关特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后谨慎选择使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在２４小时内使用抗凝剂

扩容和扩血管目前尚缺乏大样本随机对照试验支持扩容血管扩张剂可改善预后对于一般急性缺血性脑卒中患者，不推荐常规扩容或扩血管治疗对于低血压或脑血流灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意也许加重脑水肿，心功能衰竭等并发症

神经保护依达拉奉胞二磷胆碱等在国内使用较广，国内外有某些随机安慰剂对照试验或Me-ta分析显示其疗效和安全性

并发症的处理－颅内压增高卧床，防止头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他原因，如激动用力发热癫痫呼吸道不畅通咳嗽便秘等可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可选用甘油果糖和速尿等对于发病４８小时内，６０岁如下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，提议请脑外科会诊考虑减压手术

出血转化症状性出血转化：停用抗栓治疗等出血药物，对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后７－１０天开始抗栓治疗，对于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法林

癫痫不推荐防止性应用抗癫痫药物孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不提议长期使用抗癫痫药物卒中后２－３月再发的癫痫，提议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗卒中后癫痫持续状态，提议按癫痫持续状态治疗原则处理

ＤＶＴ和ＰＥ鼓励患者尽早活动抬高下肢，尽量防止下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢对于发生ＤＶＴ及ＰＥ高风险且无禁忌症的患者，提议予以低分子肝素或一般肝素治疗，有抗凝禁忌者予以阿司匹林治疗对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗防止ＤＶＴ，对于无抗凝和溶栓禁忌的ＤＶＴ或ＰＥ患者，首先提议肝素抗凝治疗，症状无缓和的近端ＤＶＴ或ＰＥ的患者可予以溶栓治疗