山西晋城晋普山煤矿12·2一般运输事故调查报告.docx

研究报告

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山西晋城晋普山煤矿12·2一般运输事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年12月2日，山西晋城晋普山煤矿发生了一起严重的运输事故。事故发生在该矿的井下运输巷道，具体地点位于井深约600米处的7号煤层运输系统。根据初步调查，事故发生时，一列满载煤炭的矿车在下行过程中，由于制动系统故障，导致车辆失控，发生碰撞事故。

(2)当时的井下环境相对复杂，由于前期的降雨，巷道内存在一定的积水，这增加了事故发生的风险。此外，根据事故发生时的监控录像显示，事故发生前，该段巷道的通风系统并未达到正常工作状态，这进一步加剧了事故的危险性。事发时，巷道内共有10名矿工正在作业，不幸的是，事故造成3名矿工遇难，2人受伤。

(3)晋普山煤矿作为一家具有多年开采历史的煤矿企业，其安全生产管理一直备受关注。然而，此次事故的发生再次敲响了安全生产的警钟。在事故发生后，矿方迅速启动了应急预案，将伤员送往医院救治，并对事故现场进行了初步处理。同时，政府部门也高度重视，立即组成调查组，对事故原因进行全面调查，以确保类似事故不再发生。

2.事故发生原因初步判断

(1)初步判断，此次事故的直接原因可能是矿车制动系统故障。在事故发生前，制动系统未能正常工作，导致矿车在下行过程中无法有效减速，最终失控发生碰撞。制动系统的故障可能是由于维护保养不当、设备老化或设计缺陷等原因造成的。

(2)事故发生的间接原因可能与矿井的安全生产管理有关。根据调查，事故发生前，矿井的通风系统并未达到正常工作状态，存在通风不良的情况。此外，矿车超载运行，违反了煤矿安全生产的相关规定，这增加了事故发生的风险。同时，矿井在事故发生前未对相关设备进行全面检查，存在管理上的疏忽。

(3)此外，事故发生的另一重要原因可能是矿工安全意识不足。在事故发生时，有矿工在未穿戴必要的安全防护装备的情况下进入危险区域作业，且在事故发生时未能及时采取有效的自救措施。这些因素共同导致了此次事故的发生，暴露出煤矿安全生产管理中存在的严重问题。

3.事故造成的损失及影响

(1)事故造成了严重的经济损失。遇难矿工的家属将面临巨大的经济压力，而受伤矿工的医疗费用和康复费用也将给企业带来不小的负担。此外，由于事故导致煤矿生产中断，煤炭产量受到影响，直接影响了企业的经济效益。

(2)事故对矿井的正常运营产生了严重影响。事故发生后，矿井不得不暂停生产，对矿井的产能造成了直接损失。同时，事故的调查和处理过程也需要一定的时间，这将进一步延长矿井的停产时间，对企业的整体运营产生不利影响。

(3)事故还引发了社会舆论的关注和担忧。遇难矿工的离世和受伤矿工的遭遇引起了社会公众的同情，同时也暴露出煤矿安全生产的严峻形势。此次事故的发生，不仅对事故矿工家庭造成了巨大的伤痛，也对整个社会产生了不良影响，引发了人们对安全生产的深思。

二、事故调查情况

1.调查组组成及职责

(1)调查组由山西省安全生产监督管理局牵头，联合晋城市应急管理局、晋普山煤矿所在地县（市）人民政府以及相关部门共同组成。调查组共有成员15人，包括安全生产专家、法律专家、矿山工程技术专家等，以确保调查的全面性和专业性。

(2)调查组的主要职责包括：全面收集事故相关资料，对事故发生的原因进行深入分析；依法对事故责任进行认定，并提出处理意见；对事故暴露出的安全生产问题进行总结，提出整改建议；对事故责任单位进行行政处罚，确保安全生产法规的执行；同时，调查组还需向事故遇难者家属通报调查进展情况，做好善后工作。

(3)调查组将严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，开展事故调查工作。调查过程中，调查组将秉持客观、公正、严谨的原则，确保调查结果的真实性和准确性。此外，调查组还将加强与事故责任单位的沟通，督促其落实整改措施，防止类似事故再次发生。

2.调查过程及方法

(1)调查组到达事故现场后，首先对事故现场进行了全面勘查，包括事故发生地点的巷道、设备、监控录像等。通过现场勘查，调查组收集了事故现场的照片、视频等资料，为后续分析提供了直观依据。

(2)调查组对事故相关单位进行了详细询问，包括矿方管理人员、技术人员和当班矿工等。通过询问，调查组了解了事故发生前后的具体情况，掌握了事故发生的详细过程，并收集了相关人员对事故原因的陈述。

(3)调查组对事故涉及的设备进行了技术检测，包括矿车、制动系统、通风设备等。通过对设备的检测，调查组确定了设备是否存在故障，并分析了故障原因。此外，调查组还查阅了矿方的安全生产管理制度、操作规程等文件，以评估矿方的安全管理水平。

3.调查过程中发现的问题

(1)调查过程中发现，晋普山煤矿在事故发生前未按照规定对矿车制动系统进行定期检查和维护，导致制动系统存在安