城市全域数字化转型白皮书（2024版）-医疗保障分册.docx

「前 言」

「前 言」

近年来，随着我国持续深化医疗保障改革和各省的医保信息平台。落地应用，在支撑医保管理决策、提升医保服务水平、提高医疗服务效率和质量等方面发挥了积极作用。未来持续推动智慧医保建设是我国“十四五”乃至更长时期战略导向的要求，是推动高质量发展的核心引擎，是提升医保治理能力现代化的主要着力点之一。

中国移动作为数字中国建设主力军，积极响应国家政策号召，充分发挥自身在信息技术领域的优势，致力于推动医保信息化发展，现发布《中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）-医疗保障分册》本分册旨在梳理智慧医保领域的政策背景、发展趋势以及中国移动在该领域的实践和探索。中国移动将携手合作伙伴共同推动智慧医保事业的发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。

「本书编写组」

「本书编写组」

指导单位

中国移动集团公司政企事业部编写单位

中移系统集成有限公司

主 编

李双佶、丁静、杨勇、赵子欣 （中移系统集成有限公司）参 编

綦兵、谷金辉、温庆福、王丹、岳德生（中移系统集成有限公司）

「目录」

行业趋势

愿景内涵

整体架构

应用场景

典型实践

生态合作

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行业趋势

在我国持续深化医疗保障改革和各省医保信息平台基本建设完成的大背景下，2024年我国医保信息化建设进入承上启下阶段，在“后大平台建设期”，我国医保信息化建设又来到了一个关键节点。下面我们将通过政策解读及行业分析，探讨新时期我国医保信息化建设的主要方向。

基金监管力度提升，监管场景亟需补全

）政策分析

医保基金是广大人民群众的“救命钱”，医保基金监管始终是国家医保工作的首要政治任务，从国家到地方医保主管单位一直都高度重视医保基金监管。

目前，医保基金监管从管理机制、法律法规等方面已逐步完善，但仍然存在欺诈骗保取证难、事后追溯难、人员全覆盖监管难等“三大难题”。而导致难题关键原因之一，就是监管信息化程度不高。主要集中在监管方法单一，智能化水平较低，人员覆盖、场景覆盖不全等。

所以《“十四五”全民医疗保障规划》同时设立“医保基金监管全覆盖工程”和“医保基金监管智能监控工程”两个专栏工程，要求覆盖基金监管全场景，提出推广视频监控、生物特征识别等技术应用。

2022年和2023年国家医保局全国医疗保障工作会议和年度重点工作都强调要求：持续加大基金监管力度，加大欺诈骗保打击力度，扩大智能监控系统应用场景和应用范围，依托智慧医保赋能非现场监管。

同时，国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号中提到，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

可以预见，医保基金监管是未来医保信息化系统建设主旋律之一，全国各省、地市将借助视频监控、生物特征识别等手段提高医保基金监管效能，实现人员、场景全覆盖，保障医保基金安全。

）相关政策摘要

《“十四五”全民医疗保障规划》

全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

国家医保局出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（2024年9月）

国家医疗保障局局长章轲表示，我们坚持数智赋能，增强运行管理能力。加强医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用，建立完善举报奖励机制，公开曝光违法典型案件，规范医保基金使用，守好群众的“救命钱”。

《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号

全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构

建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。

支付改革持续深化，基金使用效能待提高

）政策分析

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方，特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的