中医病历书写规范内科三基培训.ppt

中医病历书写规范

二季度

（内科三基培训）

;;;;;;;;;;;;;第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化状况及证候演变状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片处方有关规定执行。

病程记录的规定及内容：

（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊断计划等。

1．病例特点：应当在对病史、四诊状况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2．拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断根据包括中医辨病辨证根据与西医诊断根据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3．诊断计划：提出详细的检查、中西医治疗措施及中医调护等。;;;;;;;;;;;第三十条辅助检查汇报单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查成果、汇报日期、员签名或者印章等。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。;;第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局有关修订印发中医住院病案首页的告知》（国中医药发〔〕6号）的规定书写。

第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实行细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十七条中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门根据本规范另行制定。

第三十八条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十九条本规范自7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔〕36号）同步废止。