2025年DRGs项目可行性研究报告 .pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

DRGs项目可行性研究报告

一、项目背景及必要性

1.1项目背景

在医疗保险制度的改革中，一方面希望其在新时期承担起保障国民的医疗重

任，另一方面又希望可以控制医疗费用的增长（不忘初心）。病种分值结算，其

全称为总额控制下的按病种（组）分值结算，是一种融合了宏观总额预算管理和

按病种（组）付费两项机制的支付制度，

2025年，医保DRG付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价

值付费”三个政策发展阶段。目前国家在技术和定价层面已初步完成了标准化工

作，实践城市在遵循国家标准推进改革时，要将重点从DRG技术端转向本地化、

可操作的付费政策端，明晰三个阶段的建制目标，分阶段、稳步地完成DRG付

费政策设计与制度完善工作。

2021年，国家以30多个城市作为试点，按照“顶层设计、模拟测试、实际

付费”三步走的思路，以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为

主的多元复合支付方式，将医保支付方式改革向纵深推进。其中具体任务包括：

健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息

采集、不断完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管

理五个方面。通过DRG改革，有关部门还将实现对公立医疗机构由费用控制向

医疗服务质量、价格的双控制的转变。

在这种大趋势下，要形成一套完整的医疗系统设计，完成对于国家层面的上

报要求，对医院系统的数据信息化支持以及对患者的费用和服务质量的控制。一

共分为前中后期三个发展阶段。

第一阶段，夯实“均值定价”的数据基础和完善支付配套政策。建立协议沟

通机制，积极配合医保制度，在医疗机构与医保制度的沟通合作中，引入专业的

技术和智库力量辅助医保做好技术服务和政策优化工作。

第二阶段，改革目标是利用5-10年时间实现“同城同病同质同价”和学会

“开包验证”数据分析。国家会引导医院进行优势病种的分配整理工作，帮助医

院完善医疗优势服务定位，打造优质高效的医康护服务供给体系；学会利用积累

的DRG真实大数据，横向纵向分析每个DRG包内“医药护技管”五类医疗成本

要素的合理性，在实现病组结构优化和诊疗能力提升的同时，也为医保的精细化

管理和精准付费提供决策依据。另外，对住院DRG的改革经验进行统筹，衔接

门诊、康复、长护等医疗服务工作，对开展门诊APG、康复CMG、长护LTCDRG

等改革做准备，实现医疗数据统筹分析管理。

第三，在终期阶段，改革目标是打造“医保DRG治理机制”和探索“价值

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

付费”。在该阶段，自上而下建立适应时代需求、多方共赢、可操作的DRG付

费政策体系，打造稳定的DRG筹资机制、科学的DRG定价机制、合理的DRG支

付机制、健全的DRG管理机制，以提升医保治理能力。同时，创新支付理念，

探索价值付费，使基金支付效率、医疗资源配置、患者诊疗效果、临床技术创新

和医药产业发展等相协同，以真正实现医保基金的价值购买，走出中国DRG付

费改革的创新与特色之路，将“洋为中用”的DRG工具在医保付费层面实现中

国的本地化。

整体方向，定位在：

1，完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的

多元复合式付费框架基本形成。

2，医保基金安全可控、结构优化。可以对国家医疗政策做出及时反应，降

低药