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医疗免责任协议书范本

一、协议书概述

医疗免责任协议书，是指医疗机构与患者或其法定代理人之间，就医疗过程中可能出现的意外情况、医疗风险及法律责任达成的一项协议。本协议书旨在明确双方的权利和义务，保障医疗活动的顺利进行，同时降低医疗纠纷的发生。以下是对医疗免责任协议书的详细内容：

二、协议主体及适用范围

1.协议主体

本协议双方分别为医疗机构（以下简称“甲方”）和患者或其法定代理人（以下简称“乙方”）。

2.协议适用范围

本协议适用于甲方在为乙方提供医疗服务过程中，因乙方自身原因或不可抗力因素导致的意外情况、医疗风险及法律责任。

三、协议内容

1.免责范围

（1）乙方因自身疾病、年龄、体质等因素导致的病情变化、并发症、后遗症等，甲方不承担责任。

（2）乙方在就医过程中，因个人行为（如不遵医嘱、自行停药、擅自更改治疗方案等）导致的病情加重或恶化，甲方不承担责任。

（3）因不可抗力因素（如自然灾害、社会动荡等）导致的医疗风险，甲方不承担责任。

2.权利与义务

（1）甲方有权根据乙方病情制定治疗方案，并告知乙方及家属相关风险。

（2）甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务，保障乙方生命健康。

（3）乙方有义务如实告知甲方自己的病情、病史，配合甲方进行治疗。

（4）乙方有义务遵守医疗机构的规章制度，尊重医护人员。

3.协议解除

（1）本协议在有效期内，任何一方违反协议内容，另一方有权解除本协议。

（2）在下列情况下，本协议自动解除：

①乙方病情得到控制，无需继续治疗。

②甲方因停业、搬迁等原因无法继续为乙方提供医疗服务。

③乙方死亡。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、变更、解除及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

2.双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3.本协议自生效之日起，对甲乙双方具有法律约束力。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.乙方病历资料

2.乙方知情同意书

3.甲方医疗服务项目及收费标准

4.甲方医疗机构许可证

5.甲方医疗机构规章制度

六、协议生效与终止

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。协议期满前，如双方无异议，本协议自动续期一年。

2.在以下情况下，本协议可以提前终止：

-双方书面同意终止协议；

-乙方病情得到控制，经双方协商一致同意终止治疗；

-甲方因停业、搬迁等原因无法继续为乙方提供医疗服务；

-乙方死亡或丧失治疗能力。

七、必威体育官网网址条款

1.甲方对乙方提供的个人信息、病历资料等必威体育官网网址，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方同意，在治疗过程中，甲方可能获得的与乙方隐私相关的信息，甲方有必威体育官网网址义务。

八、通知与送达

1.本协议项下的通知，应采用书面形式，可以通过以下方式送达：

-直接送达：送达至乙方指定的地址；

-邮寄：通过挂号邮寄至乙方指定的地址；

-传真：通过传真方式发送至乙方指定的传真号码；

-电子邮件：通过电子邮件发送至乙方指定的电子邮箱。

2.通知送达后，即视为已送达给对方。

九、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地的人民法院诉讼解决。

十、其他

1.本协议的任何修改或补充，均应以书面形式进行，并由双方签字或盖章后生效。

2.本协议的任何一方违反本协议的约定，应承担相应的法律责任。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并在本协议附件中予以明确。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.乙方病历资料

2.乙方知情同意书

3.甲方医疗服务项目及收费标准

4.甲方医疗机构许可证

5.甲方医疗机构规章制度

6.乙方授权委托书（如有）

十一、协议附件

1.本协议附件包括但不限于以下内容：

-乙方病历资料：详细记录乙方的病史、诊断、治疗过程等。

-乙方知情同意书：乙方或其法定代理人对治疗方案、风险及可能的后果的知情同意。

-甲方医疗服务项目及收费标准：详细列明甲方提供的医疗服务项目及其相应的收费标准。

-甲方医疗机构许可证：证