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医疗双方私了协议书范本

一、协议概述

本协议由甲方（患者）与乙方（医疗机构）就患者在接受医疗服务过程中产生的医疗纠纷，经双方协商一致，达成和解，签订本协议。本协议旨在明确双方的权利和义务，确保纠纷得到妥善解决，维护患者的合法权益。

二、协议内容

1.纠纷起因

甲方向乙方提供医疗服务的具体项目为：__________。在治疗过程中，甲方向乙方提出以下纠纷事项：__________。

2.责任认定

经双方协商，乙方承认在医疗服务过程中存在以下责任：__________。

3.赔偿金额

根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，经双方协商一致，乙方同意向甲方支付赔偿金额人民币__________元整。

4.赔偿方式

赔偿金额分以下__________期支付：

（1）首期支付人民币__________元，甲方在签订本协议之日起__________个工作日内向乙方支付。

（2）其余款项人民币__________元，甲方在__________年内分__________期支付。

5.必威体育官网网址条款

甲乙双方对本协议内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

6.争议解决

本协议签订后，如甲乙双方就本协议的履行发生争议，应首先协商解决。如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

7.协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

三、协议附件

1.甲方身份证明材料：身份证复印件。

2.乙方医疗机构执业许可证复印件。

3.医疗纠纷相关证据材料：病历、检查报告、医疗费用清单等。

4.其他双方认为需要提供的材料。

四、协议签署

1.甲方（签字）：____________________

2.乙方（盖章）：____________________

3.见证人（签字）：____________________

4.签订日期：____________________

本协议一式__________份，甲乙双方各执__________份，具有同等法律效力。

特此声明！

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

见证人：____________________

签订日期：____________________

五、协议履行

1.支付义务

甲方应按照本协议约定的期限和方式向乙方支付赔偿款项。乙方收到款项后，应及时履行赔偿义务。

2.医疗服务

乙方应继续为甲方提供必要的医疗服务，确保甲方病情得到妥善治疗。

3.资料提供

甲方应配合乙方提供与纠纷相关的所有资料，包括但不限于病历、检查报告、治疗记录等。

4.后续跟踪

本协议签订后，甲乙双方应保持沟通，乙方应定期向甲方通报病情变化和治疗效果。

六、协议解除

1.协议解除条件

在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

（1）协议约定的义务已全部履行完毕；

（2）一方违约，且违约方未能在规定期限内纠正违约行为；

（3）发生不可抗力事件，导致协议无法履行。

2.协议解除程序

任何一方提出解除本协议的，应书面通知对方，并说明理由。自通知送达之日起，本协议自解除。

七、协议终止

本协议在以下情况下终止：

1.协议约定的义务全部履行完毕；

2.协议解除；

3.双方协商一致同意终止协议。

八、其他约定

1.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

2.本协议的解释权归甲方所有。

九、协议签署

1.本协议一式__________份，甲乙双方各执__________份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

见证人：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.甲方身份证明材料：身份证复印件。

2.乙方医疗机构执业许可证复印件。

3.医疗纠纷相关证据材料：病历、检查报告、医疗费用清单等。

4.其他双方认为需要提供的材料。

十、协议附件说明

1.甲方身份证明材料：为确保双方身份的真实性，甲方需提供有效的身份证复印件，以证明其身份信息。

2.乙方医疗机构执业许可证复印件：乙方需提供其医疗机构执业许可证复印件，以证明其合法行医的资格。

3.医疗纠纷相关证据材料：包括但不限于病历、检查报告、医疗费用清单等，这些材料是证明纠纷发生和赔偿依据的重要文件。

4.其他双方认为需要提供的材料：包括但不限于医疗过错鉴定报告、专家意见、相关法律法规等，这些材料有助于双方更好地理解和履行协议。

十一、协议履行过程中的注意事项

1.甲乙双方应严格按照协议约定的条款履行各自的义务，不得擅自变更或解除协议。

2.在协议履行过程中，如发生任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管