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2024医保基金使用情况自查自纠报告

一、自查自纠背景及目的

根据国家医疗保障局关于进一步加强医保基金监管工作的通知精神，为切实保障医保基金的安全、合理使用，提高基金使用效率，我院于2024年X月X日至X月X日开展了医保基金使用情况的全面自查自纠工作。本次自查自纠旨在发现和纠正我院在医保基金使用过程中存在的问题，规范医疗服务行为，确保医保基金的合理、合规使用。

二、自查自纠组织及实施

1.组织架构

成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部等相关科室负责人为成员的自查自纠工作小组。

明确各成员职责分工，确保自查自纠工作有序开展。

2.实施方案

制定详细的自查自纠工作方案，明确自查范围、内容、时间节点及具体要求。

组织全院医务人员进行医保政策及基金使用管理规定的培训，提高政策知晓率和执行力度。

3.自查范围

2024年1月1日至自查自纠工作开展日期间，所有涉及医保基金使用的医疗服务项目、药品及耗材使用情况。

重点检查住院费用、门诊费用、特殊病种门诊费用等。

三、自查自纠内容

1.医保政策执行情况

检查是否存在超范围、超标准使用医保基金的情况。

核查是否存在违规将非医保项目纳入医保报销范围的行为。

2.医疗服务行为规范

检查是否存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗等问题。

核查是否存在分解住院、挂床住院等违规行为。

3.药品及耗材使用管理

检查药品及耗材的采购、储存、使用是否符合相关规定。

核查是否存在违规使用高价药品、耗材的情况。

4.费用结算及报销管理

检查费用结算流程是否规范，是否存在虚报、冒领医保基金的行为。

核查报销凭证的真实性、完整性。

5.信息系统管理

检查医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据篡改、信息泄露等风险。

核查系统操作日志，确保操作合规。

四、自查自纠发现的问题

1.政策执行不到位

部分医务人员对医保政策理解不透彻，存在超范围使用医保基金的情况。

个别科室在执行医保政策时存在偏差，导致部分费用未能合规报销。

2.医疗服务行为不规范

发现少数病例存在不合理用药现象，如抗生素使用不规范。

部分检查项目缺乏明确的临床指征，存在过度检查嫌疑。

3.药品及耗材管理不严

个别药品库存管理不规范，存在账实不符的情况。

部分高价耗材使用记录不完整，未能提供充分的临床依据。

4.费用结算流程不完善

部分费用结算凭证填写不规范，存在漏项、错项现象。

个别病例报销过程中，存在审核不严、把关不严的情况。

5.信息系统存在安全隐患

系统操作日志记录不完整，部分操作未能追溯。

信息安全防护措施有待加强，存在数据泄露风险。

五、整改措施及效果

1.加强政策培训

组织全院医务人员进行医保政策再培训，确保人人知晓、人人遵守。

定期开展政策解读和案例分析，提高政策执行能力。

2.规范医疗服务行为

制定并落实不合理用药、不合理检查的专项整治方案。

加强临床路径管理，规范诊疗行为。

3.严格药品及耗材管理

完善药品及耗材的采购、储存、使用管理制度，确保账实相符。

加强高价药品、耗材使用的审核和监管。

4.优化费用结算流程

规范费用结算凭证的填写和审核流程，确保信息准确、完整。

加强报销审核力度，严防虚报、冒领现象。

5.提升信息系统安全

完善系统操作日志记录，确保操作可追溯。

加强信息安全管理，定期进行安全检查和漏洞修补。

六、总结及展望

通过本次自查自纠工作，我院及时发现并纠正了医保基金使用过程中存在的问题，进一步规范了医疗服务行为，提升了医保基金使用的合规性和合理性。下一步，我院将继续加强医保基金使用的监督管理，建立健全长效机制，确保医保基金的安全、高效使用，切实保障广大参保人员的合法权益。