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2024三甲医院评审实施细则(原稿)

一、总则

1.目的和依据

为进一步提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医院科学管理，依据《医疗机构管理条例》、《三级甲等医院评审标准》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本实施细则。

2.评审原则

公平、公正、公开

以患者为中心

注重质量和安全

持续改进

3.适用范围

本细则适用于我院2024年度三级甲等医院评审工作。

二、评审组织与职责

1.评审领导小组

组长：院长

副组长：副院长

成员：各职能科室负责人、临床科室主任

职责：负责评审工作的总体部署、协调和监督。

2.评审办公室

主任：医务处处长

成员：医务处、护理部、质控科等相关人员

职责：具体负责评审工作的组织实施、资料收集、数据分析等。

3.评审专家组

组成：院内专家、外请专家

职责：按照评审标准进行现场评审，提出改进意见。

三、评审内容与标准

1.医院管理

组织架构：医院组织架构合理，职责明确，决策科学。

规章制度：各项规章制度健全，执行到位。

质量管理：建立完善的质量管理体系，定期进行质量评估和改进。

2.医疗服务

医疗技术：医疗技术水平达到国内先进水平，开展新技术、新项目。

医疗安全：严格执行医疗安全管理制度，降低医疗风险。

患者服务：提供优质、便捷的医疗服务，患者满意度高。

3.护理服务

护理质量：护理质量管理体系健全，护理操作规范。

护理安全：严格执行护理安全管理制度，防范护理差错。

护理服务：提供人性化、专业化的护理服务，患者满意度高。

4.医技服务

设备管理：医疗设备配置合理，维护保养到位。

技术水平：医技检查、诊断水平高，结果准确。

服务效率：提高服务效率，缩短患者等待时间。

5.科研教学

科研能力：具有较强的科研能力，承担国家级、省级科研项目。

教学水平：教学体系完善，教学质量高，培养高素质医学人才。

6.信息化建设

信息系统：建立完善的医院信息系统，实现信息化管理。

数据安全：保障数据安全，防止信息泄露。

四、评审程序

1.自评阶段

各科室根据评审标准进行自评，形成自评报告。

评审办公室汇总自评报告，提出初步评审意见。

2.现场评审阶段

评审专家组进行现场评审，查阅资料、实地考察、访谈相关人员。

形成现场评审报告，提出改进建议。

3.整改阶段

各科室根据评审意见进行整改，制定整改方案。

评审办公室跟踪整改情况，确保整改到位。

4.复评阶段

对整改情况进行复评，确保达到评审标准。

形成最终评审报告，报评审领导小组审核。

五、评审结果与应用

1.评审结果

评审结果分为“合格”、“基本合格”、“不合格”三个等级。

评审结果向社会公示，接受监督。

2.结果应用

对评审合格的科室，给予表彰和奖励。

对评审基本合格的科室，提出改进意见，限期整改。

对评审不合格的科室，进行通报批评，取消评优资格，限期整改。

六、保障措施

1.组织保障

成立评审工作领导小组，明确职责分工，确保评审工作顺利进行。

2.经费保障

提供充足的评审经费，保障评审工作的正常开展。

3.培训宣传

开展评审标准培训，提高全员对评审工作的认识。

加强宣传，营造良好的评审氛围。

七、附则

1.解释权

本细则由评审办公室负责解释。

2.实施日期

本细则自发布之日起施行。

八、附件

1.评审标准细则

各项评审指标的详细解释和评分标准。

2.自评报告模板

各科室自评报告的格式和要求。

3.整改方案模板

整改方案的格式和要求。