重点部门管理制度及流程.doc

重点部门管理制度及流程

第一节重点部门管理制度

一、对象

重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急

诊科。

管理基本规定：

1、布局合理，严格辨别清洁与污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。

2、基本设备齐全、合用，处在备用状态。

3、规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。

4、建立护理质量检查考核制度，定期组织考核。

5、制定护理人员培训和考核计划，重视护理队伍。

6、定期组织护理业务学习，开展护理查房。

7、建立护理差错、事故登记汇报制度，定期分析讨论。

8、做好护理资料记录工作，进行动态分析与评价。

二、重点环节管理制度

1、患者身份识别管理制度

（1）住院患者必须建立床头卡。

（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效查对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批就值得伤员（≧2人时）必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。

（3）患者身份识别措施有床尾（头）卡查对、双向式查对（开放式问询查对）、腕带查对、病历牌（卡）查对、注射座位单查对等。在标本采集、给药或输血等各类诊断活动前，必须严格执行查对制度，并至少同步使用2种患者身份识别措施（严禁仅以房间或床号作为识别根据）。

（4）转送、接受患者，必须认真识别患者身份。详细措施入下：

转运、接受患者时患者识别措施

转送、接受流程项目

患者识别措施

识别途径

识别内容

门急诊患者至病房、手术室、ICU

腕带（双向式查对），病历卡

姓名、年龄（性别）

手术室患者

至病房、ICU

成人

腕带（双向式查对），病历牌（卡）

姓名、床号或年龄（性别）

新生儿

腕带、小吊牌、婴儿记录单

母亲姓名、床号、新生儿性别

病房、ICU患者至手术室

腕带（双向式查对），床尾（头）卡

床号、姓名

产房患者

至病房、ICU

成人

腕带（双向式查对），病历牌（卡）

姓名、床号或年龄（性别）

新生儿

腕带、小吊牌、婴儿记录单

母亲姓名、床号、新生儿性别

病房、ICU患者至产房

腕带（双向式查对），病历牌（卡）

床号、姓名

病房（ICU）患者至ICU（病房）

腕带（双向式查对），病历牌（卡）

姓名、住院号

（5）转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人查对，保证患者身份识别信息与腕带信息一致，并贯彻有关记录与交接。

2、患者腕带佩戴规范

（1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。

（2）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊状况可佩戴于左手，手标带松紧应合适，以能放入食指为准，多出长度剪去，由以水肿病人应注意及时观测手标带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于查对。

（3）多种原因致腕带破损时，重新更换时按此规范操作。

（4）一旦病人不能配合有效查对原因清除时应及时移去腕带。

3、药物不良反应防备预案及流程

（1）危险原因

1）未对的录入医嘱。

2）未规范使用药物。

3）未认真贯彻护理缺陷管理有关制度。

4）病人自身原因对所有药物产生的不良反应。

（2）防止预案

1）加强护理安全教育和培训。

2）严格执行药物治疗规程。

3）严格执行查对制度及无菌操作技术。

4）认真执行护理缺陷管理有关制度。

（3）处理流程

用药过程中或用药后出现异常状况稳定病人情绪，加强病情观测

用药过程中或用药后出现异常状况

稳定病人情绪，加强病情观测

按需求实行有关实物封存

立即停止用药或寻找有关原因

告知医师、护士长

遵医嘱贯彻有关措施

作好记录

交接班

按有关流程上报

4、输血管理制度

（1）护士必须遵医嘱实行配血与输血工作。

（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真查对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，将填写对的、完整的输血配血单副联标签黏贴于配血管上。

（3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应认真查对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后在配血单上签全名。由2个以上病人需同步配血时，应做到一次配血一人一单一管。

（4）抽取配血后有专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。

（5）配血合格后，有专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验成果，以及保留血的外观等，查对有关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。

（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。

（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接受：

1）标签破损、字迹不清；

2）血袋有破损、漏血；

3）血液中有明显凝块；

4）血浆呈乳糜状或灰暗色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞