内源性peep---2020李景涛.pptxVIP

内源性peep识别和处理瑞呼吸讲堂李景涛202008

目录What？（Peep和内源性peep）How？(如何形成）Why？（有何危害）How？(如何发现）How？(如何测量）How？(如何处理）

内源性peep和peep1982年，Pepe和Marini第一次在3例机械通气的患者中发现“自发性产生的呼气末正压”，并称之为auto-PEEP，即内源性呼气末正压（intrinsicPEEP）；1967年peep应用于呼吸机，从水封阀到现在的peep阀；Peep的作用FRC↑（维持肺容积，避免肺泡塌陷）气道通畅（比如ARDS）改善通气，改善顺应性Peep作用于气道（比如AECOPD）否

How?如何形成健康人平静呼吸末的肺容量称之为肺功能残气量（FRC）；肺容量处于FRC时，胸壁和肺的弹性回缩力相等，肺泡内压为0，此时肺泡压力和气道压力相等，呼气流速为0，呼气结束；如果呼气末肺容积（EELV）未回到FRC，则多出来的肺容积（限闭容积）会产生压力，这部分压力称为内源性peep(peepi)Vtrap(限闭气体）=EELV-FRCPeepi=Vtrap/C呼气不完全EELVFRCpeepi患者本身原因：时间常数增加人为原因：机器设置、呼吸回路、外加阻力等

患者自身原因影响呼气时间的因素是时间常数（τ）=R呼*C顺应性：单位压力下容积的改变，顺应性增加（肺气肿）则意味着容积增加产生的压力变小，也就是肺泡的回弹力变小，气体呼出流速减小。同时顺应性增加会造成气道狭窄，造成阻力增加。气道阻力：气道阻力是吸气阻力也是呼气阻力，此处的气道阻力指的是呼气阻力；阻力具有容积和流速依赖性；气道阻力增加常见原因是气道狭窄，比如痉挛（哮喘），气道分分泌物、痰栓及气道塌陷等类型时间常数意义成人（正常）τ=0.1*3=0.3正常人呼气时间1秒左右AECOPDτ=0.1*15=1.5呼气需要4-5秒，所以必须降低频率以增加呼气时间ARDSτ=0.02*5=0.1ARDS患者呼气时间很短，所以增加呼吸频率也不会出现呼气不全

患者自身原因呼气阻力增加很重要的一个原因是气道动态限闭（类似单向阀）：等压点学说201015510101010弹性纤维；气道软骨支撑101010151210510等压点上移；弹性纤维破坏；气道软骨破坏DPH动态肺膨胀AECOPDEELV↑肺泡压力↑，打开等压点排出气体，达到新的平衡（COPD稳定期）

Why？（危害）肺肺内压↑气压伤膈肌EELV↑膈肌平坦收缩效率↓膈肌损伤呼吸做功克服peepi（吸气性呼吸可能），无效触发增加，增加呼吸做功，人机不同步通气效率EELV↑肺泡死腔↑V/Q失调PaCO2↑通气效率下降循环抑制肺内压↑胸腔内压↑回心血量↑前负荷↓压迫肺血管、肺血管阻力↑右心后负荷↑peepi用力吸气胸腔负压左心后负荷↑低估CC=Vte/(P平台-peep）peeppeep总右心CO↓左心前负荷↓左心CO↓

Why？（危害）peepiEELV膈肌平坦肺泡压力增加死腔增加气压伤胸内压心功能抑制呼吸做功增加通气效率下降收缩效率下降

How?如何发现听诊吸气开始仍有呼气音（喘鸣音）吸气困难，无效触发增加波形容控模式：平台压逐渐增加，呼气流速不归零压控模式：Vte逐渐下降，呼气流速不归零出现不能解释的低血压、心动过速

How?如何测量呼气末阻断镇静、镇痛、肌松（主动呼气会高估），呼气保持大于3秒；该方法测定的为呼气末气道可通气畅部分的平均peepi，低于真实的peepi食道压法患者自主呼吸条件下测定；测定的是时间常数最小的肺泡peepi其他：EIT、压力-流速曲线

How如何处理？单纯呼气时间不足降低潮气量，减少吸气时间，降低呼吸频率；如果呼吸频率过快，应注意镇静、镇痛处理时间常数增加气道阻力增加（哮喘、AECOPD早期）：处理原发病，解痉平喘、祛痰，体位引流；气道动态限闭（AECOPD）：处理原发病的同时给予外源性peep；其他插管内径，是否固定过紧、咬管，呼气回路积水、呼气过滤器、人工鼻等患者疾病原因