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医保个人自费协议书范本

一、协议背景与目的

随着我国医疗保障体系的不断完善，医疗保险个人自费部分的管理日益受到重视。为了规范医保个人自费费用的支付和使用，保障参保人的合法权益，提高医疗资源的合理配置，特制定本《医保个人自费协议书》。

本协议旨在明确医保个人自费部分的支付范围、支付标准和支付流程，确保参保人在享受医疗保险待遇的同时，对个人自费部分有清晰的了解和合理的管理。

二、协议主体与内容

（一）协议主体

1.甲方：参保人（以下简称“本人”）

2.乙方：医疗保险经办机构（以下简称“医保机构”）

（二）协议内容

1.支付范围

本协议约定的个人自费部分包括但不限于以下内容：

（1）超出医保支付范围的医疗费用；

（2）个人自费药品、诊疗项目和服务；

（3）医保政策调整前的个人自费部分；

（4）其他经医保机构认定的个人自费项目。

2.支付标准

（1）甲方个人自费部分按照医保政策规定和实际发生的医疗费用计算；

（2）医保机构根据国家、地方和行业收费标准，结合医保基金支付能力，确定个人自费部分的支付比例；

（3）甲方个人自费部分的支付标准根据医保政策调整而相应调整。

3.支付流程

（1）甲方在就医前，应了解医保政策和个人自费部分的支付标准；

（2）甲方就医后，按照医保机构的要求，提交相关医疗费用凭证；

（3）医保机构对甲方提交的凭证进行审核，确认个人自费部分的支付金额；

（4）医保机构将个人自费部分支付给甲方或相关医疗机构。

4.争议解决

（1）甲方对医保机构确定的个人自费部分有异议时，可向医保机构提出申诉；

（2）医保机构接到申诉后，应及时进行调查核实，并在规定时间内答复甲方；

（3）如双方对争议无法达成一致意见，可依法向有关部门申请仲裁或诉讼。

三、协议期限与终止

（一）协议期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。期满后，如双方无异议，可续签本协议。

（二）协议终止

1.双方协商一致，可终止本协议；

2.甲方或乙方违约，另一方有权终止本协议；

3.因不可抗力等原因导致本协议无法继续履行时，双方可终止本协议。

四、其他事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决；

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：________________

乙方（盖章）：________________

签订日期：________________

附件：医保个人自费部分支付标准及范围说明

1.支付标准说明

（1）个人自费药品：按照药品说明书标注的价格计算；

（2）个人自费诊疗项目和服务：按照医保政策规定和实际发生费用计算；

（3）医保政策调整前的个人自费部分：按照原医保政策规定计算。

2.支付范围说明

（1）超出医保支付范围的医疗费用：如进口药品、特殊检查等；

（2）个人自费药品：如医保目录外的药品等；

（3）医保政策调整前的个人自费部分：如医保政策调整前已发生的个人自费费用。

五、协议执行与监督

（一）执行

1.甲方应严格按照本协议约定，按时足额缴纳个人自费部分费用。

2.乙方应按照医保政策和本协议约定，及时审核并支付甲方个人自费部分费用。

3.双方应建立健全的信息沟通机制，确保协议的顺利执行。

（二）监督

1.甲方有权对乙方执行本协议的情况进行监督，并提出意见和建议。

2.乙方应接受甲方的监督，并积极配合检查。

3.医保机构对协议的执行情况进行定期检查，确保协议内容的落实。

六、协议变更与解除

（一）变更

1.本协议在执行过程中，如遇国家政策调整或双方协商一致，可对协议内容进行变更。

2.协议变更需经甲乙双方书面同意，并签订补充协议。

（二）解除

1.发生以下情形之一，任何一方有权解除本协议：

（1）协议约定的解除条件成就；

（2）一方违约，另一方给予书面通知后，违约方在合理期限内仍未改正；

（3）因不可抗力导致协议无法履行；

（4）法律法规规定或双方约定的其他情形。

2.协议解除后，双方应按照协议约定处理未了事宜。

七、违约责任

（一）甲方违约责任

1.甲方未按约定缴纳个人自费部分费用的，应向乙方支付滞纳金。

2.甲方提供虚假信息骗取个人自费部分费用的，应承担相应法律责任。

（二）乙方违约责任

1.乙方未按约定审核和支付个人自费部分费用的，应向甲方支付违约金。

2.乙方泄露甲方个人信息的，应承担相应法律责任。

八、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向医保机构申请调解或仲裁。

3.争议解决期间，不影响本协议的履行。

九、附则

1.本协议未尽事宜，按照国家法律法规和医保政策执行。

2.本协议的解释权归医保机构所有。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效，