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医患关系终止协议书范本
一、协议背景与目的
（一）协议背景
医患关系是医疗卫生服务的重要组成部分，和谐的医患关系对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。然而，在实际医疗过程中，由于各种原因，医患关系可能会出现矛盾和冲突，甚至导致医患关系终止。为了明确医患双方的权利和义务，保障医疗服务的正常进行，特制定本协议。
（二）协议目的
1.明确医患双方在终止医患关系时的权利和义务；
2.规范医患关系终止的程序，减少纠纷；
3.维护医疗机构的合法权益，保障医疗服务的正常进行。
二、协议内容
（一）协议双方
1.医疗机构（以下简称“医院”）；
2.患者或患者家属（以下简称“患者”）。
（二）协议条款
1.医疗机构对患者的诊疗服务已结束，或患者因故要求终止医患关系；
2.医患双方已就终止医患关系达成一致意见；
3.医疗机构已向患者或患者家属告知终止医患关系的相关事项，包括但不限于：
（1）终止医患关系的原因；
（2）终止医患关系后的后续事宜；
（3）患者病历资料的处理；
（4）医疗费用的结算；
（5）其他需要告知的事项。
（三）协议履行
1.医疗机构应在终止医患关系后，及时向患者或患者家属出具书面通知，确认医患关系终止；
2.医疗机构应在终止医患关系后，妥善保管患者的病历资料，并根据患者的要求提供复印件；
3.医疗机构应在终止医患关系后，与患者或患者家属进行医疗费用的结算，并出具相应的结算凭证；
4.医疗机构应在终止医患关系后，积极配合患者或患者家属处理其他相关事宜。
三、违约责任
（一）医疗机构违约
1.医疗机构未按照本协议约定履行义务，导致患者或患者家属遭受损失的，医疗机构应承担相应的赔偿责任；
2.医疗机构未妥善保管患者病历资料，导致患者或患者家属遭受损失的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。
（二）患者违约
1.患者未按照本协议约定履行义务，导致医疗机构遭受损失的，患者应承担相应的赔偿责任；
2.患者擅自终止医患关系，导致医疗机构遭受损失的，患者应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决
（一）医患双方应本着友好协商的原则，解决终止医患关系过程中产生的争议；
（二）如协商不成，医患双方可向当地卫生行政部门投诉或申请仲裁；
（三）如仲裁不成，医患双方可依法向人民法院提起诉讼。
五、协议生效与终止
（一）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；
（二）本协议有效期自签订之日起至终止医患关系时止；
（三）本协议期满或双方协商一致终止，本协议自动失效。
六、其他
（一）本协议一式两份，医患双方各执一份；
（二）本协议未尽事宜，可由医患双方另行协商解决；
（三）本协议自签订之日起具有法律效力。
（以下无正文）
医疗机构（盖章）：
患者（或患者家属）：
签订日期：____年____月____日
七、协议附件
（一）病历资料清单
1.患者基本信息；
2.诊断证明；
3.治疗方案及过程；
4.药物及治疗费用明细；
5.手术记录及麻醉记录；
6.病程记录；
7.患者出院小结；
8.其他相关资料。
（二）医疗费用结算清单
1.患者基本信息；
2.治疗项目及费用；
3.药物费用；
4.手术费用；
5.住院费用；
6.其他相关费用；
7.总费用及已结算金额；
8.未结算金额及结算方式。
八、协议解除
（一）本协议在以下情况下可以解除：
1.协议双方协商一致，书面同意解除本协议；
2.一方严重违约，经另一方书面通知后，违约方未在规定期限内纠正；
3.因不可抗力导致本协议无法履行。
（二）协议解除后，双方应按照以下方式处理：
1.双方应立即停止所有与协议相关的行为；
2.双方应尽快完成未完成的医疗费用结算；
3.双方应妥善处理病历资料，确保患者隐私不受侵犯；
4.双方应就协议解除后的后续事宜进行协商，包括但不限于医疗责任、损害赔偿等。
九、通知与送达
（一）本协议项下的通知，应以书面形式进行，并按照以下方式送达：
1.送达至对方的法定地址或双方约定的地址；
2.送达至对方的法定代表人、负责人或授权代表。
（二）通知送达后，自送达之日起视为送达完成。如因对方地址不明确或无法送达，则以公告方式送达，公告之日起视为送达完成。
十、协议解释
本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
十一、协议签署
本协议一式两份，医患双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
医疗机构（盖章）：
患者（或患者家属）：
授权代表（签名）：
签订日期：____年____月____日
（以下无正文）
附件一：病历资料清单
附件二：医疗费用结算清单
十二、必威体育官网网址条款
（一）双方同意，在协议有效期内及终止后，对于在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私或其他必威体育官网网址信息，应严格必威体育官网网址，未经对方书面同
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