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医疗委托协议书范本

一、协议概述

医疗委托协议书是指医疗机构与患者或其法定代理人之间，为保障患者的合法权益，明确双方权利义务而签订的协议。本协议旨在规范医疗委托行为，确保医疗服务的质量和安全，保障患者的健康权益。以下是对医疗委托协议书的详细阐述：

二、协议主体

1.医疗机构：指依法设立，取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、护理院等。

2.患者或其法定代理人：患者本人或其法定代理人，包括患者的配偶、父母、子女等。

三、协议内容

1.委托事项

（1）患者自愿委托医疗机构进行诊断、治疗、护理等医疗服务。

（2）医疗机构同意按照患者的委托事项，为患者提供相应的医疗服务。

2.双方权利义务

（1）医疗机构权利

①要求患者提供真实、准确的病史资料。

②在医疗服务过程中，有权根据患者病情变化调整治疗方案。

③对患者的隐私进行必威体育官网网址。

（2）医疗机构义务

①按照医疗服务规范和操作流程，为患者提供安全、有效的医疗服务。

②在医疗服务过程中，尊重患者的人格尊严，关心患者的身心健康。

③确保医疗服务的质量和安全。

（3）患者或其法定代理人权利

①要求医疗机构提供真实、准确的病情诊断和治疗方案。

②要求医疗机构保护个人隐私。

③对医疗服务过程中发现的问题，有权向医疗机构提出意见和建议。

（4）患者或其法定代理人义务

①如实提供病史资料。

②遵守医疗机构的规章制度，配合医疗机构的诊疗活动。

③按时支付医疗费用。

四、协议期限

医疗委托协议书自双方签字盖章之日起生效，至患者病情稳定或治疗结束为止。

五、违约责任

1.若医疗机构未按照协议约定提供医疗服务，导致患者权益受损，应承担相应的法律责任。

2.若患者或其法定代理人未按照协议约定履行义务，影响医疗服务质量和安全，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

七、协议变更与终止

1.协议在履行过程中，如需变更或终止，双方应协商一致，签订补充协议或终止协议。

2.协议终止后，双方应按照约定处理剩余医疗服务和医疗费用。

八、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

（以下为协议正文，内容可根据实际情况进行修改和补充）

【正文】

甲方（医疗机构名称）：

乙方（患者姓名）：

为保障患者权益，明确双方权利义务，经双方协商一致，特签订本医疗委托协议书。

一、委托事项

乙方自愿委托甲方进行以下医疗服务：

1.诊断：根据乙方病情，进行必要的检查、检验、影像学等诊断。

2.治疗：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

3.护理：根据乙方病情，提供相应的护理服务。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：要求乙方提供真实、准确的病史资料；在医疗服务过程中，有权根据乙方病情变化调整治疗方案；对乙方隐私进行必威体育官网网址。

2.义务：按照医疗服务规范和操作流程，为乙方提供安全、有效的医疗服务；尊重乙方的人格尊严，关心乙方的身心健康；确保医疗服务的质量和安全。

（二）乙方权利义务

1.权利：要求甲方提供真实、准确的病情诊断和治疗方案；要求甲方保护个人隐私；对医疗服务过程中发现的问题，有权向甲方提出意见和建议。

2.义务：如实提供病史资料；遵守甲方的规章制度，配合甲方的诊疗活动；按时支付医疗费用。

三、协议期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方病情稳定或治疗结束为止。

四、违约责任

1.若甲方未按照协议约定提供医疗服务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的法律责任。

2.若乙方未按照协议约定履行义务，影响医疗服务质量和安全，乙方应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

六、协议变更与终止

1.协议在履行过程中，如需变更或终止，双方应协商一致，签订补充协议或终止协议。

2.协议终止后，双方应按照约定处理剩余医疗服务和医疗费用。

七、其他

1.本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构名称）：____________

乙方（患者姓名）：____________

签订日期：____年____月____日

八、必威体育官网网址条款

1.双方同意，在协议有效期内以及协议终止后，对在协议履行过程中了解到的对方的个人信息、医疗信息等必威体育官网网址内容，负有必威体育官网网址义务。

2.未经对方同意，不得向任何第三方泄露上述必威体育官网网址信息。

3.违反必威体育官网网址义务的，应当承担相应的法律责任。

九、不可抗力

1.因不可抗力（如自然灾害、政府行