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医疗手术免责协议书范本

一、协议概述

本医疗手术免责协议书（以下简称“协议”）旨在明确手术过程中可能出现的风险及免责事项，保障医患双方的合法权益。本协议由患者（以下简称“甲方”）与医疗机构（以下简称“乙方”）共同签订，自双方签字盖章之日起生效。

二、免责条款

1.术前告知

乙方在手术前应当向甲方充分告知手术的相关风险，包括但不限于手术难度、可能出现的并发症、手术效果等，并要求甲方签署知情同意书。

2.手术风险

（1）手术过程中可能出现的风险，如手术部位感染、出血、神经损伤等，乙方应尽最大努力避免，但无法完全保证。

（2）手术效果可能与预期存在差异，乙方会尽力达到最佳效果，但无法保证完全符合甲方的期望。

（3）患者自身健康状况、年龄、性别等因素可能影响手术效果和恢复情况，乙方不承担由此产生的责任。

3.术后并发症

（1）术后可能出现并发症，如感染、血栓等，乙方会积极治疗，但无法保证完全治愈。

（2）术后恢复期间，患者需遵循医嘱，保持良好的生活习惯，否则可能影响恢复效果，乙方不承担由此产生的责任。

4.不可抗力

（1）由于自然灾害、战争等不可抗力因素导致的手术风险，乙方不承担任何责任。

（2）因甲方违反医嘱或未配合治疗导致的后果，乙方不承担任何责任。

5.必威体育官网网址条款

甲乙双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

三、协议解除

1.本协议自签订之日起生效，有效期为一年。

2.在协议有效期内，如甲方自愿解除协议，需提前一个月书面通知乙方，双方协商一致后解除本协议。

3.如乙方因故无法继续履行手术义务，需提前一个月书面通知甲方，双方协商一致后解除本协议。

四、争议解决

1.本协议签订后，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）：_____________________________

乙方（医疗机构）：__________________________

签订日期：______________________________

附：知情同意书

（此处插入知情同意书内容）

六、知情同意书内容

1.手术基本信息

（1）手术名称：_________________________

（2）手术方式：_________________________

（3）手术时间：_________________________

（4）手术地点：_________________________

2.手术风险告知

（1）手术难度：本次手术难度为_________________________（高、中、低）。

（2）可能出现的并发症：_________________________（列出具体并发症）。

（3）手术效果：手术效果可能与预期存在差异，具体效果取决于患者自身状况和术后恢复情况。

3.术前准备

（1）术前检查：甲方需完成以下术前检查：_________________________。

（2）术前禁食禁饮：手术前需按照医嘱禁食禁饮，具体要求如下：_________________________。

（3）术前用药：甲方需按照医嘱服用以下药物：_________________________。

4.术后护理

（1）术后休息：术后需卧床休息，具体时间为_________________________。

（2）术后用药：术后需按照医嘱服用以下药物：_________________________。

（3）术后复查：术后需定期复查，具体时间为_________________________。

5.免责声明

甲方已知悉以上手术风险、术前准备和术后护理等内容，并自愿承担手术过程中可能出现的风险。乙方在此声明，对于手术过程中因甲方自身原因导致的任何不良后果，乙方不承担任何法律责任。

6.签署

甲方（患者）：_____________________________

乙方（医疗机构）：__________________________

签订日期：______________________________

七、协议附件

1.手术同意书

2.术前检查报告

3.术后护理方案

4.其他相关文件

八、本协议的解释权归甲方和乙方共同所有。

九、本协议自签订之日起生效，有效期为一年。本协议期满后，如甲乙双方无异议，可继续签订本协议。

甲方（患者）：_____________________________

乙方（医疗机构）：__________________________

签订日期：____________