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医疗承担协议书范本必威体育精装版

一、协议概述

本医疗承担协议书（以下简称“本协议”）旨在明确甲乙双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任，以确保医疗服务的顺利进行。本协议适用于甲乙双方在中华人民共和国境内进行的医疗服务合作。甲方（以下简称“甲方”）为医疗机构，乙方（以下简称“乙方”）为患者或其法定代理人。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

二、协议内容

1.医疗服务内容

甲方承诺为乙方提供符合国家相关法律法规和行业标准的高质量医疗服务。具体服务内容包括但不限于：门诊、住院、急诊、手术、康复等。乙方应按照甲方的要求，配合完成各项医疗服务。

2.服务费用

（1）乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用。

（2）甲方应向乙方提供详细的收费项目和费用清单，确保乙方了解所支付的费用。

（3）若乙方因特殊情况需要额外医疗服务，甲方应在事前与乙方协商一致，并按照实际发生费用收取。

3.医疗责任

（1）甲方对乙方在医疗服务过程中发生的人身意外事故承担相应的医疗责任，依法赔偿乙方损失。

（2）乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，如违反规定造成自身伤害，甲方不承担相应责任。

（3）乙方在医疗服务过程中如有特殊病史、药物过敏史等，应及时告知甲方，以免发生意外。

4.医疗信息必威体育官网网址

（1）甲方应严格保护乙方的个人隐私，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露乙方个人信息。

（2）乙方有权要求甲方对其医疗信息进行必威体育官网网址，甲方应予以配合。

5.协议变更与解除

（1）本协议在履行过程中，如需变更或解除，双方应协商一致，并以书面形式进行确认。

（2）如乙方因故解除本协议，甲方应根据实际情况退还乙方已支付的费用。

（3）如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担违约责任。

三、违约责任

1.甲方违约责任

（1）甲方未按约定提供医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为未提供服务部分的费用。

（2）甲方泄露乙方个人隐私，应承担相应的法律责任，并向乙方支付赔偿金。

2.乙方违约责任

（1）乙方未按约定支付医疗服务费用，应向甲方支付违约金，违约金为应支付费用总额的____%。

（2）乙方在医疗服务过程中，如因自身原因造成他人伤害，应承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向合同履行地人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或其法定代理人）：____________________

签订日期：____________________

附件：医疗服务费用清单、乙方个人隐私保护承诺书等

六、医疗服务费用清单

甲方应根据以下费用清单向乙方提供医疗服务，乙方应按照清单支付相应费用。

（一）门诊费用

1.初诊费用：____元/次

2.复诊费用：____元/次

3.特需门诊费用：____元/次

4.检查费用：按实际发生费用收取

5.治疗费用：按实际发生费用收取

（二）住院费用

1.住院押金：____元

2.床位费：____元/天

3.饮食费：按实际发生费用收取

4.手术费用：按实际发生手术项目收费标准收取

5.药物费用：按实际发生费用收取

6.其他杂费：按实际发生费用收取

（三）急诊费用

1.急诊费用：按实际发生费用收取

2.检查费用：按实际发生费用收取

3.治疗费用：按实际发生费用收取

（四）康复费用

1.康复治疗费用：按实际发生费用收取

2.康复用品费用：按实际发生费用收取

七、个人隐私保护

甲方承诺对乙方的个人隐私信息进行严格必威体育官网网址，包括但不限于以下内容：

1.乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息；

2.乙方的病史、诊断、治疗方案等医疗信息；

3.乙方的联系方式、家庭住址等个人信息。

甲方将采取以下措施保护乙方的个人隐私：

1.建立健全的个人信息管理制度，对工作人员进行必威体育官网网址教育；

2.限制非授权人员访问乙方个人信息；

3.对乙方个人信息进行加密存储和传输；

4.定期对个人信息管理情况进行审查和评估。

八、协议终止

1.本协议因乙方主动解除、甲方违约、不可抗力等原因终止。

2.协议终止后，甲方应根据乙方实际接受的服务情况，退还乙方已支付的部分费用。

3.协议终止后，甲方应妥善处理乙方的医疗信息，确保信息的安全和必威体育官网网址。

九、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同履行地人民法院提起诉