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《住院病历质量监控管理制度》

一、目的与依据

为确保住院病历质量，规范病历书写与管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、组织机构与职责

1.病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、质控科、护理部、信息科等相关部门负责人及临床科室主任。负责制定病历质量管理方针、政策，监督、指导病历质量管理工作。

2.医务科：负责病历质量管理的日常监督、检查，组织病历质量培训，定期汇总、分析病历质量问题，提出改进措施。

3.质控科：负责病历质量的定期检查、评价，制定病历质量考核标准，对存在问题进行追踪整改。

4.临床科室：各科室主任负责本科室病历质量管理，指定专人负责病历的日常审核、整改，确保病历书写规范、内容完整。

5.信息科：负责病历信息化管理系统的维护与更新，确保病历数据的准确、安全。

三、病历书写规范

1.基本要求：

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，表达规范。

使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。

病历内容应与患者实际情况相符，严禁伪造、篡改。

2.入院记录：

详细记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

体格检查应全面、系统，重点突出阳性体征。

3.病程记录：

及时记录患者病情变化、诊疗措施、疗效观察、会诊意见等。

首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录每日至少一次。

4.手术记录：

详细记录手术日期、手术名称、手术者、助手、麻醉方式、手术过程、术中意外及处理情况等。

手术记录应在术后24小时内完成。

5.出院记录：

记录患者出院时的情况、诊断、治疗经过、出院医嘱等。

出院记录应在患者出院前完成。

四、病历质量控制

1.日常监控：

各科室指定专人负责病历的日常审核，发现问题及时整改。

医务科定期对各科室病历进行检查，发现问题及时反馈、追踪整改。

2.定期检查：

质控科每月组织一次全院病历质量检查，重点检查病历书写规范、内容完整性、逻辑性等。

检查结果以书面形式反馈至各科室，要求科室限期整改。

3.专项检查：

根据医院工作重点或发现的问题，质控科可组织专项病历质量检查，如手术病历、死亡病历等。

4.病历质量评价：

质控科根据病历质量检查结果，对各科室病历质量进行评价，评价结果纳入科室绩效考核。

五、病历质量管理措施

1.培训与教育：

医务科定期组织病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。

各科室定期开展病历质量讨论会，分析存在问题，提出改进措施。

2.奖惩机制：

对病历书写规范、质量高的医务人员给予表彰和奖励。

对病历书写不规范、存在严重问题的医务人员进行批评教育，情节严重的给予相应处罚。

3.信息化管理：

利用信息化手段，实现病历的电子化管理，提高病历书写效率和准确性。

信息科定期对病历信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。

六、病历归档与保管

1.病历归档：

患者出院后，病历应在7个工作日内完成归档。

归档病历应按科室、病种、出院日期等进行分类整理。

2.病历保管：

病历档案室负责病历的保管工作，确保病历的安全、完整。

病历保管期限按照国家相关规定执行，永久保存病历应定期进行数字化处理。

七、附则

1.本管理制度自发布之日起施行。

2.本管理制度由医务科负责解释，如有未尽事宜，另行补充。