2024(优质)住院病历质量监控管理制度1.docx

2024(优质)住院病历质量监控管理制度1

一、总则

1.目的与意义

为全面提升住院病历质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规及医疗质量管理要求，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于本院所有住院病历的质量监控与管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档及质量控制等各个环节。

3.管理原则

科学性原则：依据医学科学原理，确保病历内容的真实、准确、完整。

规范性原则：严格按照国家和医院的病历书写规范进行操作。

持续性原则：持续改进病历质量，形成长效管理机制。

责任性原则：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责，落实责任追究制度。

二、组织架构与职责

1.病历质量管理委员会

组成：由医院分管领导、医务科、护理部、质控科、各临床科室主任及专家组成。

职责：

制定和修订病历质量管理制度。

定期召开会议，分析病历质量现状，提出改进措施。

组织病历质量培训和考核。

对重大病历质量问题进行审议和处理。

2.医务科

负责病历质量管理的日常监督和协调工作。

组织开展病历质量检查和评价。

对病历质量问题进行追踪和整改。

3.质控科

负责病历质量的定期检查和抽样评审。

统计分析病历质量数据，形成报告。

提出改进建议，督促落实。

4.临床科室

科主任负责本科室病历质量的管理和监督。

主治医师负责指导和审核下级医师的病历书写。

经治医师负责病历的规范书写和及时完成。

三、病历书写规范

1.基本要求

真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和治疗过程。

完整性：病历应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等全部内容。

及时性：病历应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

规范性：使用规范的医学术语和书写格式，字迹清晰，无涂改。

2.具体要求

入院记录：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查及初步诊断。

病程记录：每日记录患者的病情变化、治疗措施及效果，重要检查结果应及时记录。

手术记录：详细记录手术过程，包括手术时间、术式、术中情况及术后处理。

出院记录：总结住院期间的治疗经过，明确出院诊断及出院医嘱。

四、病历质量控制

1.日常监控

自查：经治医师每日自查病历，确保书写规范、内容完整。

科室检查：科室质控小组每周进行病历检查，发现问题及时整改。

医院检查：医务科和质控科每月进行全院病历抽查，形成书面报告。

2.专项检查

定期开展病历质量专项检查，重点关注病历书写规范、诊断准确性、治疗方案合理性等。

对存在问题较多的科室进行重点督导。

3.病历评审

内部评审：定期组织院内专家对病历进行评审，评选优秀病历，分析存在问题。

外部评审：邀请院外专家进行病历评审，借鉴先进经验，提升病历质量。

五、病历质量改进

1.问题反馈

对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和责任人，要求限期整改。

建立病历质量问题台账，跟踪整改情况。

2.培训与教育

定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力。

开展病历质量专题讲座，分享优秀病历经验。

3.持续改进

根据病历质量检查结果，制定改进措施，持续提升病历质量。

建立病历质量改进长效机制，确保病历质量管理工作的持续性和有效性。

六、奖惩机制

1.奖励

对病历书写规范、质量优秀的个人和科室给予表彰和奖励。

将病历质量纳入医务人员绩效考核，与职称晋升、评优评先挂钩。

2.惩罚

对病历书写不规范、存在严重质量问题的个人和科室进行通报批评。

对屡次不改或造成不良后果的，依法依规进行处理。