甲状腺癌的规范化治疗.pptx

甲状腺癌的规范化诊治

;;;;;90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）;病理分类

1、乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。

2、滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。预后不如乳头状癌。FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。

3、髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素(calcitoninCtn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。MTC可分为散发型（约70％～80％）和遗传型（约25％），与RET基因突变相关。

4、未分化癌(anaplasticthyroidcarcinomaATC）少见，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。

不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。

;;分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。

疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽困难等。

PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移(lymphnodemetastasis,LNM)，首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实亦有高达50-60%的淋巴结转移。

颈部淋巴结转移转移途径如下：由原发灶到中央区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。

各区域淋巴结转移概率分别为：Ⅵ78．8％、Ⅳ区72．9％、Ⅲ区60．2％、II区43．8％、VB区16．9％

;甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综???征II型(MEN-II)的可能。

未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容易发生远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。

;;12;辅助检查项目;彩超评估的诊断意义;超声恶性风险分层

高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)，当结节大于1cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节小于1cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA；

中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)，当结节大于1cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；

低度可疑恶性(恶性风险5%～10%)，当结节大于1.5cm时可行FNA（弱推荐），15%～20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌；

极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0cm可行FNA（弱推荐）；

良性结节主要为囊性结节，不需要行FNA,＞4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。

P.S如果1个结节做过２次FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监

测(强烈推荐，中等质量证据)。

;TNM分期;髓样癌分期，同DTC≥45岁;;DTC的治疗三部曲;20;指南推荐：手术适应证;2015ATA指南复发危险分层

;术后131I治疗;131I治疗;131I治疗实施;TSH抑制治疗;复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L;L-T4起始剂量;PTC;髓样癌MTC治原则;辅助化疗：MTC患者不提倡常规应用化疗药物。若病情进展迅速出现转移性MTC残留，或复发不便进行其他姑息性治疗的患者可以考虑化疗，目前效果最佳的药物是氮烯唑胺、五氟尿嘧啶和阿霉素，可部分获得缓解的最佳效应仅有10%～20%；

放疗：ATA指南推荐术后行外放疗来控制局部疾病；

靶向治疗：分子靶向药物凡德他尼和卡博替尼在局部晚期或转移MTC患者中的应用,凡德他尼对M918T突变的散发型患者效果较好，而对MEN2A患者的临床效果