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江苏省工业用水效率达到国家用水定额先进值申请表

（年度）

一、基本信息

纳税人名称（全称）

纳税人识别号（统一社会信用代码）

取水许可证号

行政区划

设区市

县（市、区）

联系人

姓名

联系电话

二、总取水量。指全部取水量，以一级水表为计量，包括主要生产、辅助生产和附属生产取水量。附属生产（即生活）取用水量包括饮用、食堂、厕所、洗浴、厂区绿化、行政办公楼等。

水源类型

总取水量（m3）

取水许可证

地表水

地下水

城镇供水管网

非常规水

其他（）

合计

产品取水量包括主要生产、辅助生产和附属生产（生活）取水量。

各个产品取水量之和应等于全厂总取水量。如国家有明确规定在计算用水定额时可扣除部分水量的，请在备注中说明相关依据及扣除的具体水量。各产品取水原则上应单独计量。

产品

实际取用水量（m3）

单位产品取用水量

国家用水定额标准

单位产品取用水量是否达到国家用水定额先进值

名称

单位

产量

数值（实际取用水量/产量）

单位

标准号

先进值

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

备注：

本公司声明，对所提供数据的真实性、完整性和合法性承担法律责任。

法定代表人（或负责人）签字：

企业盖章：

年月日