2025年XX区手术质量安全提升行动方案 .pdfVIP

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

XX区手术质量安全提升行动方案

(2025-2026年)

为深入推进健康淮阴建设，进一步提升医疗机构手术管理能

力，保障患者手术质量安全，按照《XX区全面提升医疗质量行动

··(2025-2026年)》安排,制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科

学规范、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术

期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，

手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率

进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术

术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动范围

全区一级以上医疗机构。

三、行动内容

(一)以科学评估为抓手，加强术前风险管理

1加强手术风险评估。医疗机构按照《医疗机构手术分级管

理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况,以既往数

据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制

定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

管理的科学性。

2.加强手术人员能力评估。医疗机构利用手术质量安全数

据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业

能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情况

进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对医师进行逐项

授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

3.加强患者风险评估。医疗机构进一步完善患者术前评估

管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一

般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功

能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表，防

止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，

对其中发生变化的项目及时复评。

4.科学制定手术方案。医疗机构要根据手术风险、患者评估

情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手

术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确

定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，

应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其

中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。

5.规范做好术前准备。医疗机构要加强患者术前管理,充分

告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁

食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存在

糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者,严格核实术前药物

应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便

的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理

6,强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设

备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材

准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排

手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交

叉感染。

7.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实

际手术医师不一致的情况，