《医疗病历编写》课件.pptVIP

医疗病历编写

课程概述课程目标掌握医疗病历编写的基本理论、规范和操作方法，提升病历书写质量，避免常见错误，并了解电子病历的使用。课程内容

什么是医疗病历？

病历的重要性为患者提供连续、安全的医疗服务作为医疗质量控制的重要依据为医疗科研提供数据基础为医疗保险提供结算依据

病历的法律地位医疗病历是患者的医疗信息记录，具有法律效力。根据相关法律法规，医疗机构必须严格按照规定保管和使用病历，不得随意销毁或篡改病历信息。患者有权查阅自己的病历，并要求医院对病历进行更正或补充。

病历的基本要求客观性病历记录应客观反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断和个人情绪。真实性病历内容应真实准确，不得虚假记载或隐瞒事实。准确性病历记录应准确无误，避免错误的描述或数据。及时性病历记录应及时完成，避免延误记录时间。完整性病历记录应完整，不得遗漏重要的信息。规范性病历记录应符合国家相关标准和规范。

病历的种类门诊病历门诊病历是患者在门诊就诊期间的医疗信息记录，包括患者的基本信息、门诊就诊记录、诊断、治疗方案、用药记录等。住院病历住院病历是患者在医院住院期间的医疗信息记录，包括患者的个人信息、住院记录、手术记录、病程记录、治疗记录、检验检查结果、诊断、治疗方案等。急诊病历急诊病历是患者在急诊就诊期间的医疗信息记录，包括患者的基本信息、急诊就诊记录、诊断、急救措施、治疗方案等。

病历的组成部分1病历首页2主诉3现病史4既往史5个人史6家族史7体格检查8辅助检查9诊断及鉴别诊断10诊疗计划11病程记录12特殊记录13出院记录

病历首页病历首页是病历的第一页，通常包括患者的基本信息，如姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、入院时间、出院时间等。病历首页是病历的起始页，起到标识和归类作用。

主诉的书写主诉是指患者就诊时最主要的症状，应简明扼要，用患者自己的语言描述，例如：“头痛”、“咳嗽”、“腹痛”等。主诉应客观真实，不得主观臆断或添加个人意见。

现病史的记录要点发病时间患者出现病症的具体时间，应尽量精确到年月日或具体时间段，例如：2023年1月1日、一周前、上午10点等。发病经过描述患者疾病的发生发展过程，包括症状的出现、变化、加重或减轻等情况，要客观真实，并注意与既往史的联系。就诊经过记录患者就诊过程，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断治疗情况等。如果患者曾在其他医院就诊，应详细记录相关信息。现病症详细记录患者目前的症状，包括部位、性质、程度、伴随症状等，用医学专业术语描述，避免口语化表达。相关检查记录患者已经进行过的相关检查，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等，并注明检查结果。

既往史的记录要点患病史：记录患者过去患过的疾病，包括疾病名称、发病时间、治疗情况、预后等。应尽量详细记录，并注意与现病史的联系。手术史：记录患者过去做过的手术，包括手术时间、手术部位、手术名称、术后恢复情况等。外伤史：记录患者过去遭受的外伤，包括外伤时间、外伤部位、外伤程度、治疗情况等。过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，包括过敏物质、过敏反应、过敏时间等。过敏史是重要的安全提示，必须详细记录。输血史：记录患者过去是否接受过输血，并注明输血时间、输血类型、输血后反应等。预防接种史：记录患者接受过的预防接种，包括疫苗名称、接种时间、接种剂量等。预防接种史对了解患者的免疫状况有重要意义。

个人史的记录要点职业史：记录患者的职业、工作环境、工作时间等，对了解患者的职业病和职业暴露情况有重要意义。婚姻史：记录患者的婚否情况、配偶姓名、配偶健康状况等，对了解患者的家庭情况和遗传因素有重要意义。生育史：记录患者的生育情况，包括是否生育、生育次数、子女健康状况等。生育史对了解患者的内分泌情况和遗传因素有重要意义。月经史：记录女性患者的月经情况，包括初潮年龄、月经周期、经量、经期等。月经史对了解女性患者的生殖健康状况有重要意义。生活习惯：记录患者的饮食习惯、吸烟史、饮酒史、运动习惯等，对了解患者的生活方式和健康状况有重要意义。药物史：记录患者长期服用过的药物，包括药物名称、用药剂量、用药时间等，对了解患者的用药史和药物过敏情况有重要意义。

家族史的记录要点直系亲属：记录患者的父母、祖父母、子女的健康状况，包括患病情况、死亡情况、死亡原因等。直系亲属的健康状况与患者的遗传因素有关，对了解患者的遗传风险有重要意义。旁系亲属：记录患者的兄弟姐妹、叔伯、姑姨等亲属的健康状况，包括患病情况、死亡情况、死亡原因等。旁系亲属的健康状况也可能与患者的遗传因素有关，对了解患者的遗传风险有一定意义。遗传病史：记录患者家族中是否患有遗传性疾病，包括疾病名称、患病亲属、患病时间等。遗传病史对判断患者患病的可能性和预后有重要意义。

体格检查的记录一般情况记录患者的精神状态、体格发育、营养状况、体温